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sábado, 28 de novembro de 2015

Piomiosite em atletas após o uso de esteroides anabolizantes - relato de casos


Pyomyositis in athletes after the use of anabolic steroids: case reports


Nivaldo Souza Cardozo FilhoI; Eric Figueirido GasparI; Karina Levy SiqueiraI; Gustavo Cará MonteiroII; Carlos Vicente AndreoliII; Benno EjnismanIII; Moisés CohenIV
IMédico Ortopedista do Centro de Traumato-ortopedia do Esporte (CETE/Unifesp) e Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia
IIMédico Assistente do Centro de Traumato-ortopedia do Esporte (CETE/Unifesp)
IIIDoutor em Ortopedia e Chefe do Grupo de Ombro do Centro de Traumato-ortopedia do Esporte (CETE/Unifesp)
IVProfessor Livre Docente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da EPM/Unifesp, Chefe do CETE/Unifesp



RESUMO
Relato da conduta de cinco casos de piomiosite em atletas após o uso de esteroides anabolizantes. Nos últimos 10 anos foram avaliados cinco atendimentos a atletas no Centro de Traumatologia do Esporte (CETE) - EPM - Unifesp que desenvolveram piomiosite após o uso de esteroides anabolizantes. Todos os pacientes foram diagnosticados clínica e laboratorialmente e por exames de imagem, sendo realizado tratamento cirúrgico (com coleta de material para cultura) e antibioticoterapia. Em quatro casos, os locais de administração foram nos membros superiores e, em um dos casos, nos glúteos bilaterais, além dos membros superiores. Nos cinco casos, houve a ocorrência de leucocitose com neutrofilia no hemograma e, após a limpeza cirúrgica, os germes habituais da pele (S. aureus e S. viridans) foram encontrados na cultura das secreções. A delimitação do abscesso, assim como o estudo do plano muscular em que se encontrava, foi realizada por meio do estudo de imagem com ultrassonografia e ressonância magnética. Todos responderam à antibioticoterapia de amplo espectro e, em dois casos, foi necessário mais de um procedimento cirúrgico devido ao surgimento de mais de um ponto de abscesso com tempo de evolução diferente. O uso de esteroides anabolizantes por alguns atletas pode trazer consequências graves; a intervenção rápida, enérgica e multidisciplinar se faz necessária nesses casos para se evitar resultados não desejáveis. O tratamento adequado curou os atletas completamente, com retorno ao esporte no mesmo nível.
Descritores: Piomiosite; Esteroides/efeitos Adversos; Atletas; Agentes Anabolizantes

ABSTRACT
OBJECTIVE: To report on the management of five cases of pyomyositis in athletes after the use of anabolic steroids.
METHOD: Over the past 10 years, five cases of athletes who developed pyomyositis after using anabolic steroids were attended at the Sports Trauma Center (CETE), EPM-UNIFESP.
RESULTS: All the patients were diagnosed clinically and through laboratory and imaging tests. Surgical treatment was carried out (with collection of material for culturing) and antibiotic therapy was administered. In four cases, the injection sites were in the upper limbs and in one case, in the gluteus muscles bilaterally as well as in the upper limbs. In all five cases, occurrences of leukocytosis and neutrophilia were observed in the hemogram. After debridement, the germs of normal skin (S. aureus and S. viridans) were found in cultures on the secretions. Demarcation of the abscess and examination of the muscle plane in which the abscess was located were performed using ultrasound and magnetic resonance imaging. All the patients responded to broad-spectrum antibiotic therapy. Two cases required more than one surgical procedure because of the appearance of more than one abscess site with different evolution times.
CONCLUSION: The use of anabolic steroids by some athletes may have grave consequences. Rapid, energetic and multidisciplinary intervention is necessary in such cases in order to avoid undesirable results. The right treatment healed the athletes completely, and they returned to their sports at the same level.
Keywords: Pyomyositis; Steroids/adverse Effects; Athletes; Anabolic Agents



INTRODUÇÃO
A piomiosite é uma doença característica de países com clima tropical, por isso é também chamada de miosite tropical. Trata-se de uma afecção sem grande prevalência; dessa forma, muitas vezes pode ocorrer atraso no seu diagnóstico. Se não diagnosticada a tempo pode levar à pioartrite, osteomielite, síndrome compartimental, necrose muscular, sepse ou mesmo ao óbito. A sua ocorrência pode estar associada ao uso de medicamentos imunossupressores, diabetes, pacientes transplantados, AIDS, mieloma múltiplo e ao uso de drogas injetáveis(1-3).
No meio de algumas práticas esportivas existe a crença, de alguns atletas, de que a melhora do desempenho e ganho de massa muscular se consiga através do uso de esteroides anabolizantes. Comumente, o próprio usuário injeta o esteroide no local em que deseja o aumento de massa muscular ignorando os inúmeros riscos e malefícios que isso pode causar. Efeitos sistêmicos dos esteroides anabolizantes incluem fechamento epifisário precoce, atrofia testicular, acne, esterilidade, ginecomastia, afecções hepáticas, esterilidade, calvície e câncer de testículo, resistência à insulina, retenção de sal e água, aumento do colesterol, infarto precoce, entre outros. Efeitos colaterais locais incluem lesão tendínea, fratura por stress, lesão neurológica, celulite, necrose tecidual, abscesso e até mesmo, em casos extremos, à fasceíte necrotizante.
O objetivo deste trabalho foi relatar a ocorrência de casos que demonstraram os efeitos adversos do uso destas substâncias e a importância de uma intervenção rápida e enérgica nestes casos para se evitar resultados insatisfatórios.

RELATO DE CASOS
Caso 1 - Paciente de 29 anos, masculino, procedente de São Paulo, SP, praticante de fisiculturismo, atendido ambulatorialmente com queixa de dor e edema no braço direito. Relata uso de esteroide anabolizante há 10 dias, em domicílio. Ao exame físico, apresentava dor, calor, rubor e flutuação à palpação local. Amplitude de movimentos dolorosa; porém, mantida. Foi internado pelo pronto-socorro; realizados exames laboratoriais (hemograma, VHS e PCR) e de imagem (ultrassonografia e ressonância magnética), confirmando diagnóstico de piomiosite do bíceps braquial. Realizou-se limpeza cirúrgica de urgência, com coleta de material para cultura e colocação de dreno de Penrose, retirado no segundo pós-operatório. O resultado da cultura foi positivo paraStaphylococcus aureus e foi submetido à antibioticoterapia, com retorno ao esporte em 30 dias, sem perda de rendimento (Figura 1).


Caso 2 - Paciente de 31 anos, masculino, procedente de São Paulo, SP, praticante de fisiculturismo, atendido ambulatorialmente com queixa de dor e edema no braço esquerdo. Fez uso de esteroide anabolizante por diversas vezes, sendo a última aplicação há três dias, no local de treinamento. Ao exame físico, apresentava sinais flogísticos no local. Amplitude de movimentos dolorosa limitada. Foi internado pelo pronto-socorro; realizados exames laboratoriais (hemograma, VHS e PCR) e de imagem (ultrassonografia e ressonância magnética), confirmando diagnóstico de piomiosite do bíceps braquial. Submeteu-se à limpeza cirúrgica de urgência, com coleta de material para cultura e colocação de dreno de Penrose, retirado no segundo pós-operatório. O resultado da cultura foi positivo para Staphylococcus aureus e foi submetido à antibioticoterapia, com retorno ao esporte em 42 dias, sem perda de rendimento.
Caso 3 - Paciente de 32 anos, masculino, procedente de Campinas, SP, praticante de jiu-jitsu e fisiculturismo, atendido com queixa de dor no braço direito. Relata uso de esteroide anabolizante há 16 dias, em domicílio. Ao exame físico, apresentava dor e hiperemia local. Amplitude de movimentos dolorosa; porém, mantida. Foi internado pelo pronto-socorro; realizados exames laboratoriais (hemograma, VHS e PCR) e de imagem (ultrassonografia e ressonância magnética), confirmando diagnóstico de piomiosite do bíceps braquial e tríceps, ipsilateral. Realizou-se limpeza cirúrgica de urgência, com coleta de material para cultura e colocação de dreno de Penrose, retirado no segundo pós-operatório. O resultado da cultura foi positivo para Streptococcus viridanse foi submetido à antibioticoterapia, com retorno ao esporte em 38 dias, sem perda de rendimento (Figuras 2 e3).




Caso 4 - Paciente de 34 anos, masculino, procedente de São Paulo, SP, praticante de fisiculturismo e natação, atendido com queixa de dor e edema no braço esquerdo. Relata uso de esteroide anabolizante há sete dias, no local de treinamento. Ao exame físico, apresentava dor, calor, rubor e flutuação à palpação do braço. Amplitude de movimentos mantida, sem bloqueio articular. Encaminhado ao pronto-socorro, realizando-se exames laboratoriais (hemograma, VHS e PCR) e de imagem (ultrassonografia e ressonância magnética), confirmando diagnóstico de piomiosite do bíceps braquial. Realizou-se limpeza cirúrgica de urgência, coletando-se material para cultura e colocação de dreno de Penrose, retirado no segundo pós-operatório. No segundo dia pós-operatório, apresentou quadro semelhante no braço contralateral. Foram realizados novos exames com confirmação do mesmo diagnóstico, sendo submetido à nova limpeza cirúrgica e coleta de material. O resultado de ambas as culturas foi positivo para Staphylococcus aureus, sendo submetido à antibioticoterapia. Retornou às suas atividades esportivas em 37 dias.
Caso 5 - Paciente de 42 anos, masculino, procedente de Jundiaí, SP, praticante de fisiculturismo, médico, atendido com queixa de dor e edema no braço. Inicialmente não relatou uso de esteroide anabolizante. Ao exame físico, apresentava sinais flogísticos no bíceps esquerdo. Amplitude de movimento mantida. Encaminhado ao pronto-socorro, realizou exames laboratoriais (hemograma, VHS e PCR) e de imagem (ultras-sonografia e ressonância magnética), que confirmaram diagnóstico de piomiosite do bíceps braquial esquerdo. Realizou limpeza cirúrgica de urgência, apresentando sinais de necrose muscular. Coletou-se material para cultura; colocado dreno de Penrose, retirado no segundo pós-operatório. No terceiro dia do pós-operatório, apresentou sinais flogísticos no glúteo direito, realizou ultrassom com coleção líquida em glúteos máximo e mínimo. Pela ressonância magnética, foi confirmada a delimitação da área da coleção. Confirmou o uso de esteroides anabolizantes. Foi submetido à nova limpeza cirúrgica. O resultado da cultura foi positivo paraStaphylococcus aureus em ambos locais e sendo submetido à antibioticoterapia. Retornou às suas atividades ao esporte em 45 dias.

DISCUSSÃO
O uso de anabolizantes esteroides é empregado por alguns atletas como forma de ganho de massa muscular, definição e melhor desempenho; como sua aplicação é feita na maioria das vezes sem assepsia adequada, o local da administração se torna potencial foco de infecção. Essa infecção local geralmente evolui para abscessos que costumam ser bastante exuberantes e o tratamento precoce com ação enérgica se faz necessário para controle desses processos infecciosos que podem evoluir rapidamente para quadros mais graves como necrose muscular ou sepse.
Crum-Cianflone, em seu capítulo publicado no livro de revisão de microbiologia clínica da sociedade americana de microbiologia, refere que as causas possíveis de miosite são bacteriana, viral, parasitária e fúngica, sendo a bacteriana a forma mais comum e entre elas o S. aureus, o agente mais comumente encontrado, fato que observamos nos casos relatados(5-8). A maioria das infecções é diagnosticada clinicamente e exames de imagem apenas complementam o diagnóstico. Hemoculturas são positivas em apenas 16% a 38% dos pacientes e a cultura de secreção em apenas 21% a 41%.
Bickels et al(9), em seu levantamento da literatura, encontraram 676 casos em 42 anos, observando a prevalência de piomiosite primária no músculo quadríceps, ao passo que no nosso estudo houve predomínio no músculo bíceps braquial. Em uma tentativa de melhor padronização das lesões e consequentemente agilização do tratamento, descreveram no seu trabalho três estágios na piomiosite: estágio I - dor muscular, sinais inflamatórios, febre; estágio II - formação do abscesso; estágio III - sinais de toxemia, podendo evoluir para choque séptico.
Normalmente, esse tipo de infecção responde a antibióticos comuns de amplo espectro, seguido de evolução favorável do quadro.
O atendimento multidisciplinar, enérgico e de ação imediata é fundamental para um resultado satisfatório(10).
Este trabalho apresenta como pontos favoráveis o fato de ter um grupo homogêneo como amostra e não ter tido a perda de nenhum paciente durante o seguimento; como pontos fracos, trata-se de um estudo retrospectivo e não randomizado.

REFERÊNCIAS
1. Ejnisman B, Filho JS, Andreoli CV, Monteiro GC, Pochini AC, Cohen M. Piomiosite multifocal em atleta: relato de caso. Rev Bras Ortop. 2007;42(5):157-60.         [ Links ]
2. Rotman-Pikielny P, Levy Y, Eyal A, Shoenfeld Y. Pyomyositis or "injectiositis" - Staphylococcus aureus multiple abscesses following intramuscular injections. Isr Med Assoc J. 2003;5(4):295-6.         [ Links ]
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4. Al-Ismail K, Torreggiani WC, Munk PL, Nicolaou S. Gluteal mass in a body-builder: radiological depiction of a complication of anabolic steroid use. Eur Radiol. 2002;12(6):1366-9.         [ Links ]
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9. Bickels J, Ben-Sira L, Kessler A, Wientroub S. Primary pyomyositis. J Bone Joint Surg Am. 2002;84(12):2277-86.         [ Links ]
10. Puşchiţă M, Ciobanu G, Amza O. Multidisciplinary approach in pyomyositis early diagnosis. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2006;110(1):66-72.         [ Links ]


 Correspondência:
Eric Figueirido Gaspar
Rua Ipiranga, 550, apto. 83, bloco 4
Jardim Aeroporto - 04633-000
São Paulo, SP
E-mail: eric_gasp@hotmail.com

Falsificação de medicamentos no Brasil


Falsificación de medicamentos en Brasil


Joseane AmesI, II; Daniele Zago SouzaIII
IFaculdade de Farmácia. Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, RS, Brasil
IIPrograma de Pós-Graduação em Química. Instituto de Química. Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil
IIISetor Técnico-Científico. Superintendência no Estado do Rio Grande do Sul. Departamento de Polícia Federal. Porto Alegre, RS, Brasil



RESUMO
OBJETIVO: Identificar os principais medicamentos falsificados apreendidos pela Polícia Federal brasileira e os estados em que houve a apreensão.
MÉTODOS: Estudo retrospectivo descritivo dos laudos periciais elaborados por Peritos Criminais da Polícia Federal sobre medicamentos contrafeitos entre janeiro de 2007 e setembro de 2010.
RESULTADOS: Os medicamentos com maior número de apreensões foram inibidores seletivos da fosfodiesterase 5, utilizados para tratar a disfunção erétil masculina (Cialis® e Viagra®, em média 66%), seguidos por esteróides anabolizantes (Durateston® e Hemogenin®, 8,9% e 5,7%, respectivamente). A maior parte dos medicamentos falsos foi apreendida nos estados do Paraná, São Paulo e Santa Catarina, com incremento superior a 200% no número de medicamentos inautênticos encaminhados à perícia no período. Houve aumento nas apreensões de medicamentos contrabandeados arrecadados em conjunto com os falsos; 67% das apreensões incluíram no mínimo um medicamento contrabandeado.
CONCLUSÕES: A falsificação de medicamentos é um grave problema de saúde pública. A identificação das classes de medicamentos falsos no País e os principais estados brasileiros com essa problemática podem facilitar ações futuras de prevenção e repressão pelos órgãos brasileiros responsáveis.
Descritores: Medicamentos Falsificados. Apreensão de Produtos. Vigilância de Produtos Comercializados. Inibidores da Fosfodiesterase 5. Anabolizantes.

ABSTRACT
OBJECTIVE: To identify the main counterfeit drugs seized by the Brazilian Federal Police and the states where seizures have been made.
METHODS: A retrospective descriptive study on expert reports produced by criminal investigators of the Federal Police between January 2007 and September 2010, in relation to counterfeit drugs, was carried out.
RESULTS: The drugs with greatest numbers of seizures were selective phosphodiesterase-5 inhibitors that are used for treating male erectile dysfunction (Cialis® and Viagra®, mean = 66% ), followed by anabolic steroids (Durateston® and Hemogenin®: 8.9% and 5.7%, respectively). The greatest proportions of the counterfeit drugs were seized in the states of Paraná, Santa Catarina (both Southeastern Brazil) and São Paulo (Southeastern), and the number of non-authentic drugs sent for investigation increased by more than 200% over the study period. There were increases in seizures of smuggled drugs found together with counterfeit drugs: 67% of the seizures included at least one smuggled drug.
CONCLUSIONS: Counterfeiting of drugs is a severe public health problem. Identification of the classes of counterfeit drugs present in Brazil and the main Brazilian states with this problem may facilitate future preventive and suppressive actions by the Brazilian bodies responsible for such actions.
Descriptors: Counterfeit Drugs. Products Seizure. Product Surveillance, Postmarketing. Phosphodiesterase 5 Inhibitors. Anabolic Agents.

RESUMEN
OBJETIVO: Identificar los principales medicamentos falsificados incautados por la Policía Federal Brasileña y los estados donde hubo incautación.
MÉTODOS: Estudio retrospectivo descriptivo de los laudos periciales elaborados por Peritos Criminales de la Policía Federal brasileña sobre medicamentos falsos entre enero de 2007 y septiembre de 2010.
RESULTADOS: Los medicamentos con mayor número de incautaciones fueron los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 5, utilizados para tratar la disfunción eréctil masculina (Ciallis® y Viagra®, en medio 66%), seguidos por esteroides anabolizantes (Durateston® y Hemogenin®, 8,9% y 5,7%, respectivamente). La mayor parte de los medicamentos falsos fue incautada en los estados Paraná, Sao Paulo y Santa Catarina, con incremento superior a 200% en el número de medicamentos inauténticos encaminados a la pericia en el período. Hubo aumento en las incautaciones de medicamentos contrabandeados arrecadados en conjunto con los falsos, 67% de las incautaciones incluyeron al menos un medicamento contrabandeado.
CONCLUSIONES: La falsificación de medicamentos es un grave problema de salud pública. La identificación de las clases de medicamentos falsos en Brasil y los principales estados brasileños con esta problemática pueden facilitar acciones futuras de prevención y represión por los órganos brasileños responsables.
DESCRIPTORES: Medicamentos Falsificados. Aprehensión de Productos. Vigilancia de Productos Comercializados. Inhibidores de Fosfodiesterasa 5. Agentes Anabolizantes.



INTRODUÇÃO
O medicamento contrafeito é aquele deliberada e fraudulentamente alterado em sua identidade e/ou origem, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS). A contrafacção abrange produtos de referência, similares ou genéricos e pode incluir produtos com composição similar aos autênticos, sem componentes ativos, com componentes ativos insuficientes ou outros fármacos no lugar dos ativos usuais. Essa prática afeta países em desenvolvimento e desenvolvidos e pode provocar a perda de confiança nos medicamentos, nos sistemas de saúde, nos profissionais de saúde e nas indústrias farmacêuticas.ª
A contrafacção é maior em regiões nas quais a regulamentação e a aplicação de sistemas para a fiscalização de medicamentos são menos rígidas.b,c
O comércio de falsificações é lucrativo e por isso muito atrativo para as redes criminosas. Segundo relatório divulgado pelo Centro de Medicamentos no Interesse Público, nos Estados Unidos, a venda de medicamentos falsos alcançaria US$ 75 bilhões em 2010, aumento de 92% em relação a 2005.b De acordo com a OMS, entre os fatores importantes que contribuem para a prática estão falta de legislação adequada, déficit na fiscalização, sansões penais fracas, situações de maior demanda do que oferta e altos preços.ª
Significativo aumento nas ocorrências das apreensões de medicamentos falsificados foi observado no Brasil na última década. Segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), medicamentos para tratar a impotência sexual são os principais falsificados apreendidos.d No entanto, poucos dados sobre o tema são divulgados pela agência.
A falsificação de produtos destinados a fins terapêuticos ou medicinais, a importação irregular e a venda em local não autorizado são, além de infrações sanitárias, crimes contra a saúde pública, citados na Lei nº 9.677/98,e sujeitos à multa e pena de reclusão de dez a 15 anos3,e cumprida inicialmente em regime fechado.f
A Portaria nº 2.814 do Ministério da Saúde, de 29 de maio de 1998, determina que a qualidade dos medicamentos seja assegurada e que seja punida a empresa que comercializar medicamentos falsificados, adulterados ou fraudados.g
A Polícia Federal (PF) possui informações importantes sobre as apreensões de medicamentos contrafeitos no País que podem ser compiladas e organizadas para descrever o problema dos medicamentos falsos no Brasil. Trata-se do Sistema Criminalística, um banco de dados nacional com laudos periciais digitalizados. Sua análise pode ampliar a visão sobre a falsificação de medicamentos no País, por meio de dados sobre as apreensões efetuadas pela PF, possibilitando o planejamento de ações de repressão e prevenção pela polícia e vigilância sanitária.
Considerando o problema da contrafacção de medicamentos, a falta de informações oficiais e a dificuldade para controlar o comércio, este trabalho teve como objetivo identificar os medicamentos-alvo da falsificação no Brasil e os estados em que houve a apreensão.

MÉTODOS
Estudo retrospectivo a partir de informações de laudos periciais da PF. Foram acessados os laudos de medicamentos inautênticos do Sistema Criminalística da PF, datados de janeiro de 2007 a setembro de 2010, produzidos pelas unidades periciais das Unidades Federativas brasileiras.
Os laudos foram acessados individualmente pela intranet da PF. Foram coletadas as seguintes informações: estado que efetuou a apreensão; nome comercial do medicamento; princípio ativo e dose indicados na embalagem; o princípio ativo e a dose encontrados nos exames laboratoriais; e presença de outros medicamentos irregulares na mesma apreensão.
Foram incluídos os dados de laudos nos quais os peritos declararam a falsidade dos medicamentos com base nos exames visuais, laboratoriais e consultas a bases de dados da Anvisa.
As informações foram agrupadas em planilhas eletrônicas e organizadas de acordo com sua classe farmacológica, tipo de princípio ativo e estado da apreensão.

RESULTADOS
As apreensões de medicamentos inautênticos geraram 42 solicitações periciais em 2007, 84 em 2008, 132 em 2009 e 113 até setembro de 2010, totalizando 371 laudos e 610 medicamentos declarados falsos após análises laboratoriais e visuais feitas por peritos criminais federais (Tabela 1). O número de medicamentos falsificados encaminhados à perícia aumentou mais de 200,0% entre janeiro de 2007 e dezembro de 2009; até setembro de 2010, esse aumento foi superior a 100,0%. Do total de laudos, 80,0% incluíram os medicamentos Cialis® e/ou Viagra® falsificados.


As unidades periciais do Acre, Espírito Santo, Pará, Paraíba, Piauí, Roraima, Sergipe e Tocantins não produziram laudos de medicamentos falsificados. Nos demais estados, ocorreram apreensões; Paraná, São Paulo e Santa Catarina produziram o maior número de laudos de medicamentos inautênticos. A unidade do Paraná foi a que mais realizou exames em medicamentos falsos: 31% do total de laudos de medicamentos contrafeitos elaborados pela PF em 2007, aproximadamente 49,0% em 2008, 59,0% em 2009 e 62,0% em 2010.
O Paraná apreendeu 50,0% dos medicamentos falsificados, São Paulo, 16,6%, e Santa Catarina, 6,2% (Tabela 1), i.e., as regiões Sul e Sudeste apresentaram o maior número de especialidades farmacêuticas inautênticas apreendidas pela PF. A região Sul representou 35,6% das apreensões totais em 2007, aumentando para 63,0% em 2008 e 2009 e chegando a 70,3% em 2010.
Dentre os medicamentos falsificados, 69% pertenciam à categoria dos inibidores seletivos da fosfodiesterase 5 (PDE-5), mais conhecidos como medicamentos que auxiliam no tratamento da disfunção erétil masculina (Viagra® e Cialis®), seguidos pelos esteróides anabolizantes (Durateston®, Hemogenin®, Deca Durabolin® - 26,0% das apreensões), pelos inibidores de prostaglandinas (Cytotec® - 3,5%) e por outros medicamentos (Glivec®, Xenical®, Peb one® e Peb two®- 0,7%).
Paraná, São Paulo e Santa Catarina foram os estados que realizaram maior número de apreensões e exames em medicamentos falsificados contra disfunção erétil (cerca de 50,0%) (Figura 2A).





As especialidades farmacêuticas Viagra® (Pfizer) e Cialis® (Eli Lilly) foram os principais alvos de contrafacção: cerca de 69,0% das apreensões em 2007 e 2008 e 64,0% em 2009 e 2010, com média de 66,0% das apreensões no período (Figura 2B). Durateston® (Organon) e Hemogenin® (Sanofi-Aventis), ambos esteróides anabolizantes, contribuíram com 8,9% e 5,7% das apreensões, respectivamente, e os demais com menor prevalência.
De 401 medicamentos inautênticos Viagra® e Cialis®, 372 passaram por exames químicos completos. Grande parte das unidades de Cialis® apresentou como princípio ativo o citrato de sildenafila em vez de tadalafila, seu constituinte original (Tabela 2). Alguns medicamentos não apresentaram nenhum ingrediente ativo.


Houve aumento no número de apreensões de medicamentos contrabandeados juntamente com os falsificados: os medicamentos contra disfunção erétil e esteróides anabolizantes predominaram (Figura 3). Dos 610 medicamentos falsos, 67,0% foram apreendidos com no mínimo um medicamento contrabandeado, totalizando 954 medicamentos contrabandeados. Medicamentos contrabandeados apreendidos junto com as especialidades Cialis® e Viagra® somaram 762. Cerca de 49,0% dos medicamentos contrabandeados eram de indústria paraguaia.


DISCUSSÃO
Os principais medicamentos contrafeitos apreendidos pela PF de 2007 a 2010 foram os contra a disfunção erétil masculina e os esteróides anabolizantes. Tais dados confirmam informações divulgadas pela Anvisa de que os medicamentos inautênticos com maior número de apreensões no Brasil nos últimos anos pertencem a essas classes terapêuticas.h Isso pode ser explicado pela maior demanda desses grupos farmacêuticos por parte da população brasileira e por seus altos preços.
Essa predominância não se repete em países como os Estados Unidos, em que o Instituto de Segurança Farmacêutica registrou aumento da falsificação de produtos terapêuticos alimentícios (57%), anti-infecciosos (48%), com ação no sistema músculo-esquelético (35%), citostáticos (32%), com ação no sistema nervoso central (28%) e contra distúrbios cardiovasculares (23%) em 2009.i
Os estados brasileiros que apresentaram a maior quantidade de medicamentos contrafeitos apreendidos pela PF são das regiões Sul e Sudeste, afetados pelo comércio dos produtos falsificados. Em São Paulo, está localizado o Porto de Santos, por onde tais medicamentos podem adentrar no País. O Paraná está localizado em região de tríplice fronteira - Argentina, Brasil e Paraguai -, possibilitando que esses medicamentos advenham do Paraguai, país com vasta cultura de falsificações de produtos estrangeiros, com legislação e fiscalização menos rigorosa2,j e que pratica preços mais baixos. Santa Catarina faz fronteira com a Argentina, que também pode ser a rota de entrada desses produtos.
A hipótese de que grande parte dos medicamentos falsificados apreendidos pela PF brasileira seja produzida no exterior e adentre no País por nossos portos e fronteiras é reforçada pelo fato de que grande parte dos medicamentos falsos analisados pela PF foram apreendidos com medicamentos estrangeiros contrabandeados, principalmente de origem paraguaia.
Houve diminuição gradual das apreensões de Viagra® e acréscimo nas apreensões de Cialis® de 2007 a 2010 (Figura 2B). A queda e o aumento mais significativos nas apreensões de Viagra® e Cialis®, respectivamente, ocorreram em 2010, o que pode estar relacionado com a quebra da patente do medicamento Viagra® contendo o ativo citrato de sildenafila,k o que ocasionou queda nos preços e tornou sua falsificação menos lucrativa. O maior valor de mercado comparado ao Viagra®, sua duração de ação mais longa (até 48 horas) e menos efeitos adversos1 tornam o Cialis® ainda mais atraente às falsificações.
O preço elevado (R$ 38,46 por dois comprimidos de Viagra®l 50mg e R$ 79,00 pelo Cialis®m 20mg), somado ao fato de não requererem retenção de receita médica (exigida pela Anvisa para medicamentos contidos na Portaria nº 344/98n da Secretaria de Vigilância Sanitária, como anabolizantes), pode justificar o alto índice de falsificação desses medicamentos.
Apesar de menos prevalentes, falsificações como a do medicamento Glivec® (Novartis) tornam o problema da falsificação de medicamentos mais grave. O Glivec®º(imatinib 50 mg ou 100 mg) é um antineoplásico utilizado no tratamento da leucemia mielóide crônica e de tumores malignos do trato grastrointestinal, e os exames químicos não revelaram quaisquer princípios ativos nas falsificações.
As falsificações de medicamentos representam alto risco sanitário, pois nenhum dos medicamentos contrafeitos é submetido aos testes de qualidade e eficácia exigidos pela Anvisa, não havendo certeza por parte do consumidor sobre a dose ou o princípio ativo ingerido. Tais produtos podem não produzir os efeitos terapêuticos desejados e provocar o aparecimento de reações clínicas inesperadas. Como conseqüência, agravam-se as condições de saúde dos pacientes e prolonga-se o tempo de tratamento, onerando a população e os cofres públicos.
Os resultados deste estudo refletem a real dimensão do problema da falsificação e do contrabando de medicamentos no Brasil, evidenciado pelo notório aumento no número de apreensões realizadas pela PF a cada ano.
O consumo desses medicamentos causa enorme prejuízo aos pacientes e à saúde pública do País. É necessário ampliar ações de repressão, fiscalização e educação pelas agências regulatórias de saúde, órgãos policiais e governo federal, com o propósito de minimizar ao máximo o acesso da população a medicamentos falsos.
Campanhas publicitárias que instruam a população a identificar medicamentos contrafeitos, que alertem para seus efeitos à saúde e que ressaltem a importância da compra de medicamentos em locais permitidos pela Anvisa devem ser reforçadas. O incremento da fiscalização pelos órgãos responsáveis, nos portos, aeroportos e fronteiras do País, bem como em drogarias e regiões de comércio informal devem ser aplicados para reduzir a oferta desses produtos ao consumidor brasileiro e protegê-lo do grave problema da falsificação.

AGRADECIMENTOS
Ao Departamento de Polícia Federal do Rio Grande do Sul (Porto Alegre/RS) por disponibilizar os dados para a realização deste trabalho.

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 Correspondência | Correspondence:Joseane Ames
R. Praia de Botafogo, 356, apto 1202
Botafogo
22250-040 Rio de Janeiro, RJ, Brasil
E-mail: josiames@yahoo.com.br
Recebido: 18/3/2011
Revisado: 23/8/2011


Os autores declaram não haver conflito de interesses.
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Effects of nandrolone decanoate on the viability of muscle satellite cells during the differentiation process

Influencia del anabolizante decanoato de nandrolona en la viabilidad de las células satélites musculares en el proceso de diferenciación
Beatriz Guimaraes Ribeiro 1   , Kristianne Porta Santos Fernandes 1    , Mikaele Tavares Silva 3   , Simone Oliveira Sierra 1   , Sandra Kalil Bussadori 1     , Raquel Agnelli Mesquita-Ferrari 1    
1Postgraduate Program in Rehabilitation Sciences at UNINOVE - São Paulo (SP), Brazil
2Postgraduate Program in Biophotonics Applied to Health Sciences at UNINOVE - São Paulo (SP), Brazil
3Physical Therapy Course at UNINOVE - São Paulo (SP), Brazil
Studies indicate that the anabolic nandrolone decanoate (Deca-Durabolin(r)) can modulate cell cycle regulation, but little is known about its effects on muscle cells. Anabolic steroids are used, especially by athletes, to improve muscle mass and performance in the practice of exercises. The aim of this study was to evaluate the effect of the anabolic Deca-Durabolin(r) on the proliferation of skeletal muscle precursor cells C2C12. Cells were grown in Dulbecco's Modified Eagle Medium (DMEM), being supplemented with 10% Fetal Bovine Serum (FBS) and subjected to differentiation by the addition of 2% horse serum. They were incubated with anabolic at concentrations of 5, 10, 25 and 50 µM. The groups that received no anabolic or vehicle served as controls. The viability (proliferation) was evaluated by the MTT method (3-[4,5-Dimethylthiazol-2yl]-2,5-diphenyltetrazolium bromide; Thiazolyl blue) after one, three and five days of incubation. Three independent experiments were performed in each of the mentioned conditions, and the results were submitted to statistical analysis with significance level of p≤0.05 (ANOVA/Dunnett). Results showed no difference in viability between muscle cells treated with anabolic and the control cultures in all parameters. In conclusion, nandrolone, at the used concentrations, was not able to alter the viability of muscle C2C12 satellite cells.
Key words: Anabolic; Athletes; Muscle Cells; Nandrolone; Cell Proliferation; Cell Differentiation
Se utilizan los anabolizantes, en particular por atletas con el objetivo de aumentar la masa muscular y mejoría del desempeño. Este estudio tuvo como objetivo evaluar el efecto del anabolizante Deca- Durabolin(r) sobre la viabilidad (proliferación) de las células satélites musculares C2C12 inducidas a la diferenciación, imitando el proceso de reparación tras una lesión. Las células fueron cultivadas en medio Eagle modificado por Dulbecco (DMEM) suplementado con 10% de suero fetal bovino (SFB) y sometidas a diferenciación mediante la adición de 2% de suero de caballo y, simultáneamente, incubadas con el anabolizante en las concentraciones de 5 , 10 , 25 y 50 µM. En los grupos que no recibieron el anabolizante, ni el vehículo sirvió como controle . La viabilidad (proliferación) se evaluó después de uno, tres y cinco días, utilizando el método de MTT (3 - [4,5 - dimetiltriazol - 2 - il ] -2,5 difeniltetrazolio) . Se realizaron tres experimentos independientes, en cada condición citada, y los resultados sometidos al análisis estadístico con nivel de significación de p≤0,05% (ANOVA/Dunnett). Los resultados permitieron verificar que no hubo diferencia en la viabilidad entre células musculares tratadas con anabolizante e inducidas a diferenciación y culturas de controles que sólo fueron inducidas a diferenciación en todos los parámetros evaluados. En conclusión, el anabolizante decanoato de nandrolona, en las concentraciones evaluadas, no fue capaz de alterar la viabilidad de células musculares C2C12 durante el proceso de diferenciación.
Palabras-clave: Anabolizantes; Atletas; Células Musculares; Nandrolona; Proliferación de la Célula; Diferenciación Celular
INTRODUCTION
The endocrine system influences the muscle growth and development throughout life, and hormone excess or deficiency can affect the muscle structure and function1. Many studies conducted with animals demonstrate that androgens have positive effects on the increase of muscle mass and strength through androgen receptors (AR)2and on the determination of thin body mass3.
Therefore, the Androgenic Anabolic Steroids (AAS) are frequently used by athletes from several sports, with the objective of improving body mass and performance4. The prolonged use5 of this substance can often cause negative consequences to health, such as changes in reproduction, in the hepatic endocrine function and also in musculoskeletal characteristics4.
Nandrolone decanoate is a derivative of testosterone, and it is one of the most consumed AAS according to the National Institute on Drug Abuse (NIA) due to its moderate androgenic potential associated to its good anabolic properties. Nandrolone is influenced by the 5 α-reductase enzyme, and it produces a metabolite with low-affinity for the receptor. Therefore, nandrolone itself interacts with the receptors for steroids, and produces relatively greater anabolic responses6. Some studies point out that nandrolone decanoate can modulate the regulation of the cell cycle, and, therefore, alter muscle mass, but intramuscular processes are not very clear yet7 , 8.
The skeletal muscle has the ability to respond to several stimuli, leading to a set of metabolic and morphological adaptations. This excellent capacity of muscle regeneration is attributed to the presence of myogenic precursor cells called Satellite Cells (SC), which are affected by several elements, such as mechanical stimulation, aging and endocrine factors9.
It is a known fact that SCs, in an injury situation, are activated and are then called myoblasts. These proliferate, become different and merge, generating myotubes that are attached to a pre-existing fiber, or form a new functional muscle fiber10 - 12. For that, a complex set of cell responses is activated, which leads to the proper regeneration of the injured tissue and to a well innervated muscle, which is vascularized and has an intact contractile system13. Therefore, the process of muscle repair is well described in literature, but its association with the use of anabolic steroids is not very clear.
Thus, due to the high incidence of injuries among athletes, it is essential to know the effects and consequences of the use of anabolic steroids during the process of repair, since its use is frequent to improve the sports performance. Therefore, this study conducted an in vitro assessment of the effect of the nandrolone (Deca-Durabolin (r)), under different concentrations, concerning the viability of muscle satellite cells during the differentiation process.
METHODOLOGY
Cell culture
The C2C12 cell lineage used in this study is a subclone of the C2 myoblast line, which derives from the SC of adult mice, and presents most characteristics of normal muscle cells14 - 16. Cells were cultivated in the Dulbecco's Modified Eagle Medium (DMEM) (Cultilab, Campinas, SP, Brazil), with 10% fetal bovine serum (FBS) (Cultilab, Campinas, SP, Brazil) and 1% antibiotic-antimycotic solution (Cultilab), being maintained in a 37ºC stove, under a humid atmosphere with 5% of CO2. Cell growth was controlled every 24 hours, and when the cell monolayer became subconfluent for the continuation of the cell lineage, subcultivation was performed with PBS1X wash buffer (NaCl 140 mM; KCl 2.5 mM; Na2HPO8 mM; KH2PO 1.4 mM; pH 7.4) and trypsin solution. Cells were centrifuged at 1,200 rpm and afterwards they were relifted in 1 mL of DMEM. The viability of cells was assessed by counting with Trypan blue vital staining (0.4%). The cells used in the experiments were those with viability higher than 95%. For the induction of differentiation, cells were maintained in DMDM with 2% horse serum17.
Cell viability (proliferation) assay (MTT)
Cell viability (proliferation) was assessed one, three and five days after incubation with nandrolone decanoate Deca-Durabolin(r) (Organon, Brasil) at the final concentrations of 5, 10, 25 and 50 µM (Organon, Brasil) or the drug vehicle (1.5:1 - benzyl alcohol/peanut oil), added in different amounts according to the anabolic concentrations (vehicle 5, 10, 25 and 50 µM, respectively). Together with the treatment with the anabolic steroids, 2% horse serum was added (Invitrogen, Brazil) to the culture for the induction of differentiation of muscle cells17.
The methodology used to analyze cell viability is based on the ability of the mitochondrial dehydrogenase enzyme, found only in viable cells, in cleavage of the tetrazolium ring of the MTT method (3-[4,5- dimethylthiazol -2-il]-2,5 diphenyltetrazolium)18 , 19, forming dark-blue formazan crystals, which are impermeable to cell membranes, therefore, they are retained inside the viable cells. The posterior cell lyses releases these formazan salts. The number of viable cells is directly proportional to the level of blue formazan crystals.
For this assay, 1x103 cells per well were used and added to the flat culture plates of 96 wells. They were sterile (Costar) and incubated at 37ºC and 5% of CO2 during the different periods of incubation. After the end of the incubation period, wells were washed with PBS1X (NaCl 140 mM; KCl 2.5 mM; Na2HPO8 mM; KH2PO 1.4 mM; pH 7.4) in order to remove the dead cells, and MTT was added (0.5 µg/mL) (3-(4,5-dimethylthiazol-2-yl)-2,5,-diphenyltetrazolium bromide) (Sigma-Aldrich, St. Louis, MO, USA). Cells were incubated for 4 hours at 37ºC and 5% of CO2. Afterwards, isopropyl alcohol was added to solubilize the formed crystals. Finally, absorbance was read at 620 nm with the assistance of a plate reader (Anthos 2020, Anthos Labtec Instruments, Wals, Austria). All of the experiments were conducted three times, independently, and each sample was analyzed four times.
Statistical analysis
Groups were compared by the analysis of variance (ANOVA). The Dunnett's test was used to determine significant differences between experimental groups and the control group. Values of p≤0.05 were considered to be statistically significant. Data were analyzed by the software GraphPad Prism 4.0 (GraphPad Software, San Diego, CA, USA).
RESULTS
According to the results, there was no significant difference in cell viability and proliferation, assessed by the MTT method, between muscle cells treated with anabolic steroids and control cells (Figure 1) in all of the evaluated periods. Results for the vehicle were similar to control (data not shown).
Figure 1 In vitro evaluation of cell viability (proliferation) of satellite muscle cells treated with nandrolone decanoate in different concentrations and submitted to the induction of the differentiation process 
Results also demonstrated there has been increased cell viability (proliferation) after three and five days, when compared to the one day period, and that there was no increase in viability (proliferation) between the groups five and three days, which confirms cell differentiation in this period (Figure 1).
DISCUSSION
In vivo studies demonstrate that the effects of nandrolone decanoate depended on the assessed muscles, time of treatment, dose and association or not with exercises. All of these were able to cause increased muscle mass8 , 20 - 22, alterations in the cell cycle7, bone mineral density23, bone growth24, and the ARs influence these effects8 , 25. The question is if there is interference of nandrolone decanoate on viability (proliferation) of muscle cells and muscle repair.
In response to AAS, there is increasing intracellular calcium (Ca2+) in a series of cell types, including osteoblasts, platelets, muscle cells, heart myocytes and neurons. In heart cells, for instance, testosterone promotes heart hypertrophy; as to neurons, depending on the concentration, testosterone can cause neuronal apoptosis26.
Kamanga-Sollo et al.27 studied the culture of Bovine Satellite Cells (BSC) treated with androgens and observed that the treatment of BSC cultures increased mRNA IGF-I expression and proliferation, thus establishing that steroids have direct anabolic effects. Sculthorp et al.28 investigated the IGF-1 and the mRNA IGF-1 expressions, maintaining the IGF-I as a central mediator in cell pathways associated with muscle hypertrophy. This shows the relationship of androgens with muscle growth and differentiation. However, in these findings, nandrolone decanoate did not change the proliferation of muscle cells in differentiation process.
Diel et al.1 showed that the essential differentiation mechanisms are modulated by androgens, and that they stimulate the proliferation of C2C12 cells, accelerate the differentiation process for myotubes and stimulate myostatin expression in non-differentiated and differentiated cells. However, they used the induction of differentiation with 3% horse serum and another type of anabolic steroid, the dihydrotestosterone (DHT), by assessing the activity of CK and the proliferation after one, three and six days, which is different from this study and makes it difficult to compare the results.
Nogueira et al.29 assessed the effect of nandrolone decanoate over osteoblasts after irradiation with low potency laser and showed reduced viability (proliferation) in concentrations of 10, 25 and 50 µM, as well as increased adhesion after 60 minutes in contractions of 5, 10 and 25 µM; however, the combined effect of these therapies and the different cell types do not allow the direct comparison with the findings in this study, but it demonstrates the regulating role of this steroid over cell proliferation.
CONCLUSION
The anabolic steroid nandrolone decanoate (Deca-Durabolin(r)), with the used concentrations, was not able to change the viability of muscle cells during the in vitro differentiation process. New studies are necessary to better understand other possible effects of nandrolone decanoate over these cells, such as the regulation of myogenic regulatory factors involved in the proliferation and differentiation processes. This knowledge will assist the understanding of how anabolic steroids can influence the muscle repair process, especially with regard to individuals who use this type of substance.
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