Relato de caso*
Dexmedetomidina como droga adyuvante en el despertar transitorio en el intra-operatorio de corrección quirúrgica de escoliosis. Relato de caso
Airton Bagatini, TSAI; Daniel VolquindII; André RossoII; Rubens Devildos TrindadeIII; João Carlos Germano Splettstösser, TSAIV
ICo-Responsável pelo CET/SBA do SANE
IIME2 do CET/SBA do SANE
IIIAnestesiologista do CET/SBA do SANE
IVInstrutor do CET/SBA do SANE
IIME2 do CET/SBA do SANE
IIIAnestesiologista do CET/SBA do SANE
IVInstrutor do CET/SBA do SANE
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A escoliose é um defeito da coluna vertebral que necessita muitas vezes de correção cirúrgica. Uma peculiaridade desta correção é a necessidade do paciente despertar no intra-operatório e movimentar os membros inferiores com intuito de afastar lesões do sistema nervoso central (SNC), após a correção do defeito ortopédico. Neste relato, foi associada dexmedetomidina à anestesia venosa total com propofol e remifentanil com o objetivo de obter as ações sedativa, analgésica e de estabilidade ventilatória desta droga, durante o despertar transitório em paciente submetida à correção cirúrgica de escoliose.
RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 16 anos, branca, estado físico ASA I, com escoliose torácica e lombar em 12 níveis, foi submetida à cirurgia sob anestesia geral. Como medicação pré-anestésica foi utilizado lorazepam na dose de 2 mg, por via oral, na véspera e 90 minutos antes do procedimento. Após monitorização, foi realizada venóclise e punção da artéria radial no membro superior esquerdo; a veia subclávia direita foi puncionada com cateter de duplo lúmen, para infusão de drogas e medidas hemodinâmicas. A indução anestésica foi feita com 1 µg.kg-1 de remifentanil e propofol, em infusão alvo-controlada, para concentração plasmática de 3 µg.ml-1. Como bloqueador neuromuscular, foi utilizado atracúrio na dose de 0,5 mg.kg-1. A manutenção da anestesia foi realizada com infusão contínua de dexmedetomidina (0,4 µg.kg-1.h-1), remifentanil (0,3 µg.kg-1.min-1) e propofol (3 µg.ml-1) em infusão alvo-controlada. No momento do teste para movimentação dos membros inferiores, foram interrompidas as infusões de propofol e remifentanil, mantendo a dexmedetomidina. Com a superficialização do plano anestésico, o paciente assumiu ventilação espontânea e após 14 minutos da interrupção das drogas, sob comando verbal, movimentou os membros inferiores. Durante este procedimento, a paciente permaneceu no estágio 3 de sedação de Ramsay, isto é, sob analgesia, respirando espontaneamente e tranqüila.
CONCLUSÕES: A dexmedetomidina associada à anestesia venosa total mostrou-se uma opção interessante, como droga adjuvante no teste de despertar, bem como para o propósito de analgesia e sedação no período perioperatório.
RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 16 anos, branca, estado físico ASA I, com escoliose torácica e lombar em 12 níveis, foi submetida à cirurgia sob anestesia geral. Como medicação pré-anestésica foi utilizado lorazepam na dose de 2 mg, por via oral, na véspera e 90 minutos antes do procedimento. Após monitorização, foi realizada venóclise e punção da artéria radial no membro superior esquerdo; a veia subclávia direita foi puncionada com cateter de duplo lúmen, para infusão de drogas e medidas hemodinâmicas. A indução anestésica foi feita com 1 µg.kg-1 de remifentanil e propofol, em infusão alvo-controlada, para concentração plasmática de 3 µg.ml-1. Como bloqueador neuromuscular, foi utilizado atracúrio na dose de 0,5 mg.kg-1. A manutenção da anestesia foi realizada com infusão contínua de dexmedetomidina (0,4 µg.kg-1.h-1), remifentanil (0,3 µg.kg-1.min-1) e propofol (3 µg.ml-1) em infusão alvo-controlada. No momento do teste para movimentação dos membros inferiores, foram interrompidas as infusões de propofol e remifentanil, mantendo a dexmedetomidina. Com a superficialização do plano anestésico, o paciente assumiu ventilação espontânea e após 14 minutos da interrupção das drogas, sob comando verbal, movimentou os membros inferiores. Durante este procedimento, a paciente permaneceu no estágio 3 de sedação de Ramsay, isto é, sob analgesia, respirando espontaneamente e tranqüila.
CONCLUSÕES: A dexmedetomidina associada à anestesia venosa total mostrou-se uma opção interessante, como droga adjuvante no teste de despertar, bem como para o propósito de analgesia e sedação no período perioperatório.
Unitermos: ANALGÉSICOS, Opióides: remifentanil; CIRURGIA, Ortopédica: correção de escoliose; DROGAS, a2-agonista: dexmedetomidina; HIPNÓTICOS: propofol
RESUMEN
JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La escoliosis es un defecto de la columna vertebral que necesita muchas veces de corrección quirúrgica. Una peculiaridad de esta corrección es la necesidad del paciente despertar en el intra-operatorio y movimentar los miembros inferiores con la finalidad de alejar lesiones del SNC después de la corrección del defecto ortopédico. En este relato, fue asociada dexmedetomidina a la anestesia venosa total con propofol y remifentanil con el objetivo de obtener las acciones sedativa, analgésica y de estabilidad ventilatoria de esta droga, durante el despertar transitorio en paciente sometida a corrección quirúrgica de escoliosis.
RELATO DE CASO: Paciente del sexo femenino, 16 años, blanca, estado físico ASA I, con escoliosis torácica y lumbar en 12 niveles, fue sometida a cirugía sobre anestesia general. Como medicación pre-anestésica fue utilizado lorazepam en la dosis de 2 mg, por vía oral, en la víspera y 90 minutos antes del procedimiento. Después de monitorización, fue realizada venóclisis y punción de la arteria radial en el miembro superior izquierdo; la vena subclávia derecha fue punzionada con catéter de duplo lumen, para infusión de drogas y medidas hemodinámicas. La inducción anestésica fue hecha con 1 µg.kg-1 de remifentanil y propofol, en infusión alvo-controlada, para concentración plasmática de 3 µg.ml-1. Como bloqueador neuromuscular, fue utilizado atracúrio en la dosis de 0,5 mg.kg-1. La manutención de la anestesia fue realizada con infusión continua de dexmedetomidina (0,4 µg.kg-1.h-1), remifentanil (0,3 µg.kg-1.min-1) y propofol (3 µg.ml-1) en infusión alvo-controlada. En el momento del test para movimentación de los miembros inferiores, fueron interrumpidas las infusiones de propofol y remifentanil, manteniendo la dexmedetomidina. Con la superficialización del plano anestésico, la paciente se encargó de la ventilación espontanea y después de 14 minutos de la interrupción de las drogas, sobre comando verbal, movimentó los miembros inferiores. Durante este procedimiento, la paciente permaneció en la parte 3 de sedación de Ramsay, esto es, bajo analgesia, respirando espontáneamente y tranquila.
CONCLUSIONES: La dexmedetomidina asociada a la anestesia venosa total se mostró una opción interesante, como droga coadyuvante en el test de despertar, bien como para el propósito de analgesia y sedación en el período perioperatorio.
RELATO DE CASO: Paciente del sexo femenino, 16 años, blanca, estado físico ASA I, con escoliosis torácica y lumbar en 12 niveles, fue sometida a cirugía sobre anestesia general. Como medicación pre-anestésica fue utilizado lorazepam en la dosis de 2 mg, por vía oral, en la víspera y 90 minutos antes del procedimiento. Después de monitorización, fue realizada venóclisis y punción de la arteria radial en el miembro superior izquierdo; la vena subclávia derecha fue punzionada con catéter de duplo lumen, para infusión de drogas y medidas hemodinámicas. La inducción anestésica fue hecha con 1 µg.kg-1 de remifentanil y propofol, en infusión alvo-controlada, para concentración plasmática de 3 µg.ml-1. Como bloqueador neuromuscular, fue utilizado atracúrio en la dosis de 0,5 mg.kg-1. La manutención de la anestesia fue realizada con infusión continua de dexmedetomidina (0,4 µg.kg-1.h-1), remifentanil (0,3 µg.kg-1.min-1) y propofol (3 µg.ml-1) en infusión alvo-controlada. En el momento del test para movimentación de los miembros inferiores, fueron interrumpidas las infusiones de propofol y remifentanil, manteniendo la dexmedetomidina. Con la superficialización del plano anestésico, la paciente se encargó de la ventilación espontanea y después de 14 minutos de la interrupción de las drogas, sobre comando verbal, movimentó los miembros inferiores. Durante este procedimiento, la paciente permaneció en la parte 3 de sedación de Ramsay, esto es, bajo analgesia, respirando espontáneamente y tranquila.
CONCLUSIONES: La dexmedetomidina asociada a la anestesia venosa total se mostró una opción interesante, como droga coadyuvante en el test de despertar, bien como para el propósito de analgesia y sedación en el período perioperatorio.
INTRODUÇÃO
A escoliose é um defeito de curvatura, de rotação ou de ambas da coluna vertebral que necessita muitas vezes da correção cirúrgica para seu tratamento 1. Uma peculiaridade deste procedimento é a necessidade de fazer o paciente despertar e movimentar os membros inferiores para diagnosticar lesões no sistema nervoso central (SNC) causada pela retificação da coluna vertebral após a correção da escoliose, ainda no intra-operatório.
Diversas técnicas anestésicas têm sido utilizadas para realizar este tipo de procedimento. Neste relato, foi associada dexmedetomidina à anestesia venosa total com propofol e remifentanil com o objetivo de obter as ações sedativa, analgésica e de estabilidade ventilatória desta droga, durante o despertar transitório em paciente submetida à correção cirúrgica de escoliose.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo feminino, 16 anos, branca, estado físico ASA I, com escoliose torácica e lombar em 12 níveis, foi submetida à cirurgia com anestesia geral. Os exames pré-operatórios constavam de hematócrito: 39,3%; hemoglobina: 13,2 g/dl; creatinina: 0,79 mg/dl; uréia: 18 mg/dl; glicemia: 85 mg/dl; tempo de protrombina: 74% e plaquetas: 203000. Radiografia da coluna com escoliose dorsal de convexidade a direita com ângulo de Cobb 2 de 22º e escoliose lombar de convexidade esquerda, com ângulo de Cobb de 21º. A pressão arterial, no pré-operatório, era 130 x 80 mmHg e a freqüência cardíaca de 72 batimentos por minuto. Como medicação pré-anestésica foi utilizado lorazepam na dose de 2 mg, por via oral, na véspera e 90 minutos antes do procedimento. A monitorização utilizada foi eletrocardioscopia (DII), oximetria de pulso, pressão arterial invasiva, temperatura nasofaríngea, capnografia, medida da pressão venosa central e diurese.
Após a instalação dos monitores, foi realizada a venóclise no membro superior direito com cateter venoso 14G e punção da artéria radial esquerda com cateter venoso 20G, ambas precedidas da infiltração da pele com lidocaína a 1% sem vasoconstritor. Após indução anestésica foi puncionada a veia jugular interna direita com cateter de duplo lúmen 7F para infusão de drogas e medidas hemodinâmicas. A indução anestésica foi obtida com 1 µg.kg-1de remifentanil e propofol, em infusão alvo-controlada, para concentração plasmática de 3 µg.ml-1. Como bloqueador neuromuscular, foi utilizado atracúrio na dose de 0,5 mg.kg-1 para intubação orotraqueal, que foi realizada com tubo nº 7,5 mm, sem intercorrências. A ventilação foi controlada com ventilador de fluxo constante eletropneumático ciclado por tempo em sistema circular valvular com absorvedor de CO2. A manutenção da anestesia, foi realizada com infusão contínua de dexmedetomidina (0,4 µg.kg-1.h-1), remifentanil (0,3 µg.kg-1.min-1) e propofol (3 µg.ml-1) em infusão alvo-controlada.
No momento do teste para movimentação dos membros inferiores, foram interrompidas as infusões de propofol e remifentanil, mantendo-se a dexmedetomidina. Com a superficialização do plano anestésico, a paciente assumiu ventilação espontânea e após 14 minutos da interrupção das drogas, sob comando verbal, movimentou os membros inferiores. Durante este procedimento, a paciente permaneceu no estágio 3 de sedação de Ramsay 3, isto é, sob analgesia, respirando espontaneamente e tranqüila, mantendo uma saturação de oxigênio em 100% e a PETCO2 em 30 mmHg. Durante este período, a freqüência cardíaca variou de 85 a 95 bpm, a pressão arterial sistólica de 92 a 95 mmHg, a pressão arterial diastólica de 50 a 55 mmHg e pressão arterial média de 60 a 70 mmHg.
Ao final da cirurgia, a paciente foi extubada e encaminhada para sala de recuperação pós-anestésica (SRPA). A analgesia pós-operatória foi obtida, por via venosa, com cetoprofeno (100 mg) cada 12 horas, dipirona (1 g) cada 4 horas e dexmedetomidina (0,2 µg.kg-1.h-1). No período de 12 horas em que a paciente permaneceu na SRPA, não apresentou dor significativa e, quando questionada, negou lembranças do período de despertar durante o intra-operatório, mantendo-se hemodinamicamente estável.
DISCUSSÃO
Os primeiros relatos do uso da dexmedetomidina em humanos datam do início da década de 1990 e evidenciam as propriedades de analgesia, sedação e estabilidade ventilatória e hemodinâmica desse fármaco 4,5.
A dexmedetomidina é um a2-agonista super seletivo na ordem de 1620:1, considerada hoje como o protótipo dosa2-agonistas, formada por um enantiômero dextrógiro da medetomidina 6. Foi liberada nos EUA pela Food and Drug Association, em 1999, para uso clínico em humanos, sendo inicialmente utilizada nos centros de terapia intensiva em pacientes intubados e sob ventilação mecânica 7,8.
As propriedades analgésicas e sedativas da dexmedetomidina fizeram desse fármaco a escolha como adjuvante para que a paciente fosse mantida desperta e com possibilidade de mover os membros inferiores no intra-operatório, como preconizado nas cirurgias de correção de escoliose para verificar possíveis lesões traumáticas do SNC 1,8.
O uso de dexmedetomidina, mesmo em doses elevadas, não é acompanhada de depressão respiratória e também permite que os pacientes sejam facilmente despertados, permanecendo cooperativos 9.
As propriedades sedativas da dexmedetomidina são devidas à ativação dos receptores a2-agonistas, no locus coeruleus, resultando no aumento da atividade dos neurônios inibitórios que fazem parte da via do ácido g-aminobutírico (GABA), determinando depressão do SNC 8.
A dexmedetomidina exerce atividade importante na modulação da dor envolvendo receptores supra-espinhais e espinhais, inibindo a condução dos estímulos através das fibras Ad e C. Também intervém nas vias pós-sinápticas descendentes noradrenérgicas, dos neurônios colinérgicos e na liberação de encefalinas e do óxido nítrico 4,5.
A anestesia venosa total utilizando propofol e remifentanil foi utilizada devido às características farmacocinéticas das drogas empregadas, o que facilitou o despertar da paciente. O remifentanil, sendo metabolizado por esterases plasmáticas, tem meia-vida contexto-dependente relacionada ao tempo de 10 minutos, não levando em consideração o tempo de infusão da droga 10.
O uso de fármacos com rápida metabolização, como os já citados, proporcionam ao paciente um rápido retorno à ventilação espontânea e à consciência, sem resíduos ou metabólitos ativos, o que permite ao paciente responder a estímulos verbais.
O propofol administrado através do Diprifusor®, bomba de infusão desenvolvida para infusão contínua alvo-controlada desta droga, possui um software que relaciona a idade e o peso do paciente com a dose-alvo para o cálculo da velocidade de infusão e o tempo de despertar após o término da mesma, a partir dos 16 anos de idade11.
A paciente despertou após 14 minutos da interrupção das drogas, o que foi considerado adequado, uma vez que o Diprifusor® estimou em 12 minutos o despertar. A literatura apresenta relatos com tempos de despertar variando entre 5,7 e 8,9 minutos, mas utilizando técnicas anestésicas diversas daquela utilizada neste caso, como midazolam, mivacúrio, alfentanil 12, fentanil, óxido nitroso e isoflurano 13.
Nos relatos encontrados na literatura, o índice bispectral foi um dos parâmetros monitorizados 12,14. Neste relato, devido à não disponibilidade de monitorização da atividade elétrica cerebral com o índice bispectral (BIS), foi utilizada uma dose alvo-controlada maior que a necessária, resultando em despertar tardio (14 minutos), quando comparado com a literatura. No entanto, não prejudicou o tempo cirúrgico, mas tornando mister a observação deste possível viés em casos posteriores.
As propriedades farmacodinâmicas da dexmedetomidina, relacionadas ao sistema cardiovascular, nos centros vasomotores centrais, foram importantes para manutenção da hipotensão arterial controlada necessária para diminuir o sangramento intra-operatório 8. Nesse caso, a pressão arterial sistólica foi mantida entre 95 e 92 mmHg, a pressão arterial diastólica entre 55 e 50 mmHg e a pressão arterial média variando de 60 a 70 mmHg, o que vai ao encontro da recomendação da literatura (pressão arterial média 55 a 65 mmHg) quando utilizada a técnica de hipotensão arterial controlada no intra-operatório 15.
O uso da dexmedetomidina satisfez as necessidades analgésicas pós-operatórias durante o seu tempo de infusão, dispensando o uso de doses complementares de analgésicos opióides como a morfina. Neste item, a literatura não tem uma posição estabelecida sendo utilizados em maior escala os analgésicos opióides venosos contínuos ou de forma intermitente e também o uso de analgesia subaracnóidea e peridural, ficando a critério da experiência de cada serviço a analgesia pós-operatória 15 .
No dia seguinte à cirurgia, a paciente foi questionada a respeito da anestesia e do despertar durante a cirurgia, relatando não observar dor, bem como, não ter recordações daquele momento. A dexmedetomidina associada à anestesia venosa total, mostrou-se uma opção interessante, como droga adjuvante no teste de despertar, bem como para o propósito de analgesia e sedação no período perioperatório.
REFERÊNCIAS
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14. Laussen PC, McCann ME, Bascik J et al - The bispectral index predicts patient response to verbal command during the intra-operative wake-up test and scoliosis surgery. Anesth Analg, 1997;84:891-899. [ Links ]
15. Sharrick NE, Savarese JJ - Anesthesia for Orthopedic Surgery, em: Miller RD - Anesthesia, 15th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000;2118-2139. [ Links ]
Endereço para correspondênciaDr. Airton Bagatini
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