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sexta-feira, 30 de maio de 2014

É necessário o estudo do cólon no fechamento de colostomias?




Henrique Francisco de Souza e Souza; Hernán Augusto Centurión Sobral; Enzo Martins Taglietti; Elisângela Plazas Monteiro; Marília Rezende Von Sonnleithner Gama; Galdino José Sitonio Formiga
Serviço de Coloproctologia do Hospital Heliópolis, São Paulo-SP, Brasil



RESUMO
O estudo pré-operatório do cólon para fechamento de colostomias em alça devido a trauma ainda é controverso. A pesquisa de alterações anatômicas pós-traumáticas do cólon entra em conflito com os custos, o desconforto e a morbidade dos exames.
OBJETIVO: avaliar o fechamento de colostomia em alça, sem estudo pré operatório do cólon
MÉTODO: foram analisados 51 pacientes do sexo masculino, no período de janeiro a junho de 2005, portadores de colostomia em alça confeccionada após traumatismo. Todos foram submetidos a fechamento de colostomia sem estudo do cólon, seja por colonoscopia ou enema opaco.
RESULTADOS: a média de idade foi de 26,5 anos. O tempo de permanência da colostomia foi, em média, 42,2 meses, sendo o flanco esquerdo a localização mais comum (66,7%). Houve 16 casos (31,4%) de hérnia para-colostômica e 14 casos (27,5%) de procidência de colostomia. A morbidade foi de 13,7% e mortalidade ausente. As complicações mais freqüentes foram hematoma (7,8%) e infecção (3,9%) de ferida operatória e um caso de deiscência de anastomose (1,9%).
CONCLUSÃO: não é necessário o estudo do cólon pré-operatório de forma rotineira no paciente portador de colostomia em alça, após lesão traumática.
Descritores: Fechamento de colostomia, colostomia em alça, enema opaco, colonoscopia.

SUMMARY
Colorectal study for loop colostomy closure after traumatic injuries has been considered unnecessary, because of the cost, the patient's discomfort and the exams morbidity.
OBJECTIVE: to evaluate the real need of colorectal study preceding colostomy closure in trauma patients.
METHODS: fifty-one male patients were submitted to colostomy closure between January to June 2005. None of them were submitted to colorectal study before the surgery, neither barium enema nor colonoscopy.
RESULTS: the mean age was 26.5 years and the mean interval between colostomy creation and closure was 42.2 months. The left flank was the most common colostomy location (66.6%). The morbidity rate was 13.7%, with no mortality.
CONCLUSION: routine colorectal study preceding colostomy closure is not necessary after colorectal injuries.
Key words: Colostomy closure, loop colostomy, barium enema, colonoscopy.



INTRODUÇÃO
Desde a Segunda Guerra Mundial, as colostomias temporárias vêm sendo utilizadas de forma rotineira como tratamento para ferimentos traumáticos colorretais1.
O fechamento de colostomia em alça é geralmente visto pela maioria dos cirurgiões como procedimento de fácil execução, entretanto, a literatura relata taxas de morbidade que variam de 10 a 49% 2,3.
O estudo pré-operatório do cólon, radiológico ou endoscópico, ainda é controverso, porém publicações recentes vêm questionando a real necessidade destes exames 4,5.
O objetivo deste trabalho é avaliar fechamento de colostomia em alça pós lesão traumática sem o estudo pré-operatório do cólon .

PACIENTES E MÉTODO
Foi realizado estudo prospectivo de 51 pacientes do sexo masculino procedentes do Sistema Penitenciário do Estado de São Paulo e portadores de colostomia em alça por ferimento traumático colorretal, sendo submetidos ao fechamento de colostomia no Serviço de Coloproctologia do Hospital Heliópolis, no período de janeiro a junho de 2005.
Procedeu-se ao exame clínico admissional de rotina, que consistia em avaliação da ostomia e exame proctológico com inspeção, toque retal, anuscopia e retoscopia. Hemograma, coagulograma e radiografia simples do tórax foram solicitados em todos os casos e demais exames complementares, nos casos em que eram pertinentes. Os pacientes não realizaram estudo pré-operatório do cólon por enema opaco ou colonoscopia.
Todos os pacientes realizaram preparo do cólon via anterógrada e retrógrada. Foi administrado 1000 ml de solução de manitol 10% na véspera da cirurgia. O segmento excluso foi irrigado com 1000 ml de solução glicerinada a 12%, quer por via retal ou via colostomia, o que nos dava noção da perviedade intestinal.
A anestesia utilizada foi geral e todos os pacientes receberam antibioticoprofilaxia com 500 mg de metronidazol, 1g de amicacina e 1g de ampicilina, 30 minutos antes da indução anestésica.
As variáveis estudadas foram idade, tipo do trauma colorretal, local do estoma, tempo de permanência e avaliação ectoscópica da ostomia, técnica cirúrgica e evolução pós-operatória.

RESULTADOS
A média de idade foi de 26,5 anos, variando de 17 a 42 anos. O trauma que levou a confecção da ostomia foi ferimento por arma de fogo em 49 pacientes (96%).
A localização mais freqüente da ostomia foi o flanco esquerdo em 34 pacientes (66,6%), seguido pelo hipocôndrio direito (15,6%), flanco direito e fossa ilíaca direita (7,8%) e hipocôndrio esquerdo (1,9%). (Figura-1).


O tempo médio de permanência da colostomia foi de 42,2 meses, variando de 2 meses a 10 anos. Aproximadamente 50% dos pacientes tinham a ostomia há mais de três anos. (Figura-2)


As complicações tardias da confecção da ostomia mais prevalentes foram procidência e hérnia paracolostômica, em 12% e 16% dos casos, respectivamente, estando associadas em 16%.
O fechamento da colostomia foi feito com anastomose em plano único extra-mucoso com pontos contínuos ou separados de fio inabsorvível (nylon, polipropileno ou algodão 3-0) ou em dois planos, sendo o primeiro muco-mucoso contínuo com fio absorvível (poligalactina 4-0) e o segundo plano conforme descrito anteriormente. Em 8 pacientes (16%), houve a necessidade de realizar ressecção de pequeno segmento intestinal, não mais que 5cm, devido à lesão inadvertida durante a dissecção por intensa fibrose peri-colostômica e pontos de fixação aponeuróticos ou por desproporção das bocas a serem anastomosadas.
Setenta e seis por cento dos pacientes receberam dieta no primeiro dia de pós-operatório, seguido de 16% no segundo e 8% no terceiro. A dieta era introduzida na vigência de ruídos hidroaéreos propulsivos, ausência de vômitos e presença de eliminação de gases ou fezes.
Houve sete complicações imediatas, totalizando 13,7% da amostra, sendo quatro hematomas, duas infecções de ferida operatória e uma deiscência de anastomose, que foi abordada cirurgicamente. Não houve mortalidade. (Figura-3)


A alta hospitalar foi concedida após boa aceitação dietética e funcionamento intestinal adequado. Desta forma, 84% dos pacientes receberam alta entre o 3º e 5º pós-operatório (PO) e apenas 16% após o 5º PO.

DISCUSSÃO
A Segunda Guerra Mundial foi um marco histórico para o tratamento dos ferimentos traumáticos colorretais, quando se popularizou a utilização das colostomias1.
A exteriorização do cólon, apesar de comum na urgência, acaba por gerar um novo procedimento cirúrgico para o restabelecimento do trânsito intestinal. Apesar de muitos cirurgiões considerarem que as cirurgias para fechamento de colostomia são procedimentos simples, as taxas de complicação variam de 10 a 49%2,3.
Outro aspecto controverso é a necessidade do estudo intestinal radiológico ou endoscópico pré-operatório, sobretudo do segmento excluso. A utilização destes exames tem sido recomendada para certificar-se da integridade intestinal e avaliar a existência de alguma doença concomitante6-9. No entanto, enema opaco e colonoscopia, apesar da baixa morbidade, ocasionam aumento dos custos, desconforto para o paciente e atraso para o fechamento da colostomia. Além disso, tais exames estão normais na sua maioria, não alterando a conduta terapêutica. Deste modo, vários autores têm sugerido a não realização destes exames de forma rotineira2,4,6,10,11.
Maximiano e cols, em 1995, após estudarem 89 pacientes, encontraram anormalidades no enema opaco pré-operatório em apenas 4,5% dos casos. Estes pacientes apresentavam ferimentos complexos ou algum tipo de sintoma que sugeririam tais alterações 11.
Outro aspecto relevante quanto à realização rotineira do estudo pré-operatório do cólon é o fato de a amostra estudada ser jovem, com média de idade de 26,5 anos, onde a possibilidade de encontrar doença colônica associada é baixa 5.
O tempo de permanência da ostomia foi, em média, 42,2 meses, contrapondo ao da literatura consultada que variou de 5,7 a 9,8 meses 4,11. Justifica-se o tempo prolongado de permanência da ostomia, por se tratar de pacientes oriundos do sistema penitenciário.
Como os pacientes participantes não foram submetidos a nenhum estudo pré-operatório do cólon, a realização de preparo retrógrado com solução glicerinada a 12% nos dava noção da perviedade intestinal.
A taxa de morbidade deste estudo foi de 13,7%, sendo, na sua maioria, complicações de menor gravidade, como hematoma e infecção de ferida operatória, semelhante à de autores que utilizaram estudo do cólon, como Pokorny e Madiba, com morbidade de 15 e 14,5%, respectivamente 6,12.
Apesar de a idade do paciente, o motivo para confecção da colostomia, o local e o tempo de permanência do ostoma, bem como a utilização de drenos serem considerados fatores relacionados com a morbidade operatória, o único fator que reduz o índice de complicações pós-operatórias é a antibiótico-profilaxia5. O nosso único caso de deiscência de anastomose foi abordado cirurgicamente, sendo realizada nova colostomia derivativa, visto que a anastomose já se encontrava integrada e bloqueada.
Concluímos que o estudo pré-operatório do cólon possívelmente não é necessário, de forma rotineira, no paciente portador de colostomia em alça, após lesão traumática colorretal.

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 Endereço para correspondência: Galdino José Sitonio Formiga
Hospital Heliópolis - Serviço de Coloproctologia
Rua Cônego Xavier, 276 - Vila Heliópolis
04231-030 - São Paulo-SP
Tel: (11) 274-7600 (Ramal 244)

Câncer de cólon: como diagnosticá-lo? Trabalho prospectivo


Colon cancer: how can we diagnose it? A prospective study


Edson Jurado da SilvaI, II; Daniel FreireI; Yeda de SouzaI; Eleodoro AlmeidaI
IServiço de Coloproctologia do HSE - Ministério da Saúde RJ
IIServiço de Endoscopia Digestiva da Casa de Portugal - Rio de Janeiro - RJ - Brasil



RESUMO
OBJETIVO: Analisar o perfil clínico de portadores de câncer colorretal (CCR).
MÉTODOS: Estudo prospectivo com 390 pacientes submetidos a colonoscopia. 152 assintomáticos Grupo A (G-A) e 238 sintomáticos com CCR Grupo B (G-B). Analisamos história familiar (HF), sintomas, Índice de massa Corpórea (IMC), localização do tumor e histopatologia. P<0,05 foi considerado significativo.
RESULTADOS: Média de idade, 62+/-9 G-A e 61+/-13 G-B, P>0,05. HF positiva em 79 (31%) com CCR, contra 34 (32%) sem câncer, P>0,05. IMC no G-A foi 25+/-4 contra 27+/-4 no G-B P>0,05. No G-A 9 (5,9%) tiveram CCR. Câncer superficial em 1 (11%) no G-A contra 21 (8,8%) no G-B, P>0,05. Câncer em cólon esquerdo em 6 (66%) no G-A contra 168 (69%) no G-B, P>0,05. Alteração do hábito intestinal com sangue, cólon esquerdo 56 (60%) contra 13 (31%) no direito P<0,01. Emagrecimento com anemia mais freqüentes em tumor de cólon direito quando comparado com esquerdo, 30 (44%) versus 31 (17%) e 36 (46%) versus 15 (8%) p<0,01. Sintomas há mais de 6 meses em 157 (63%) Adenocarcinoma moderadamente diferenciado em 166 (67%), bem diferenciado em 63 (25%) e pouco diferenciado em 18 (7%).
CONCLUSÕES: O perfil de risco para CCR precisa ser aprimorado.
Descritores: Câncer colorretal, diagnóstico, colonoscopia, fatores de risco.

ABSTRACT
PURPOSE: Analyze the profile of colon and rectal cancer.
METHODS: 390 colonoscopies were performed in 152 asymptomatic people Group A and 238 colon cancer patients with diagnosis done at colonoscopy Group B. Age, family history (FH), symptoms, Body Mass Index (BMI), location of the tumor and histopathology were analyzed. P value<0,05 was significant.
RESULTS: Mean age Group A 62+/-9 years and 61+/-13 Group B P>0,95. 79 patients (31%) of cancer had positive FH and positive FH was present in 34 patients without cancer (23%) P>0,05.BMI was 26+/-4 Group A and 27+/- for B P>0,05 9 patients (5,9%) from Group A was found to have cancer. Superficial in 1 (11%) Group A against 21 (8,8%) for Group B P>0,05. Change of bowel habits with bleeding was 56 (60%) on the left colon cancer against 13 (31%) on the right P<0,01. Weight loss and anemia occurred more frequently on the right when compared to the left 30 (44%) X 31 (17%) and 36 (46%) X 15 (8%) P<0,01. 157 patients (63%) had symptoms for more than 6 months. Moderated-differentiated adenocarcinoma was found in 166 (67%), well-differentiated 63 (25%) and poorly-differentiated in 18 (7%) of the patients.
CONCLUSION: The profile of CRC must be better studied.
Key words: Colon, cancer, colonoscopy, diagnose.



INTRODUÇÃO
Estimativas de incidência de câncer colo-retal (CCR) no Brasil para 2006 publicadas pelo INCA, apontam esta neoplasia como o quinto tumor maligno mais freqüente entre homens (11300 casos novos) e o quarto entre as mulheres (13970 casos novos1). Existe forte componente genético, e por mais que nos esforcemos o diagnóstico geralmente é feito em sua fase avançada.
O objetivo deste trabalho é comparar o perfil clínico de portadores de CCR com um grupo de pessoas assintomáticas.

PACIENTES E MÉTODOS
Estudo prospectivo realizado no período de dezembro de 2003 a novembro de 2005, constando de 390 pacientes adultos submetidos à colonoscopia. 152 assintomáticos com idade mínima de 50 anos (Grupo A) e 238 portadores de câncer colorretal, com diagnóstico feito na endoscopia (Grupo B). Biópsias, história familiar (HF), sintomas apresentados, Índice de Massa Corpórea (IMC), localização do tumor e histopatologia foram analisados. Teste t de Student e Qui-quadrado foram utilizados para avaliação estatística. P<0,05 foi considerado significativo. Portadores de doença inflamatória intestinal e adenomatose familiar foram excluídos do estudo.

RESULTADOS
Foram incluídos 390 pacientes, sendo 152 assintomáticos (Grupo A) e 238 portadores de CCR (Grupo B). A faixa etária em anos dos respectivos grupos está representada na Tabela 1.


A História familiar para CCR foi estudada sem a pretensão de se avaliar o grau de parentesco, isto é, apenas positividade e negatividade. Estes dados foram coletados durante consulta prévia ao exame colonoscópico e está representada na Tabela 2.


Os dados relacionados ao IMC dos grupos estudados se encontram na Tabela 3.


Apesar do Grupo A ser de sem sintomas, que fizeram colonoscopia de rotina, encontramos CCR em 9 (5,9%) sendo superficial em apenas 1 (11%).
A presença de adenoma nos dois grupos estudados se encontra representada na Tabela 4.


Para análise topográfica do CCR optamos pelo estudo da distribuição anatômica em sua forma simplificada em cólon direito CD e cólon esquerdo CE (2), estando representada na Tabela 5.


Com relação ao estadiamento local, dividimos nossos achados em câncer superficial, aquele que invade até a primeira camada da submucosa, SM1 e câncer avançado, que por ter penetração maior não se presta a tratamento endoscópico. A distribuição da freqüência nos dois grupos analisados se encontra na Tabela 6.


Lesões sincrônicas malignas só foram detectadas no Grupo B e estão representadas na Tabela 7.


O quadro clínico básico foi estudado também de forma simplificada, dando-se ênfase aos sintomas e/ou sinais principais, confrontando-os com a topografia encontrada. Estes achados podem ser encontrados na Tabela 8.


Outros aspectos do quadro clínico do CCR poderão ser encontrados na Tabela 9.


Nos portadores de CCR o tempo da sintomatologia poderá ser encontrado na Tabela 10.


O diagnóstico histopatológico encontrado corresponde a Tabela 11.


DISCUSSÃO
Nosso estudo teve por base um grupo de pessoas assintomáticas, e pacientes com sintomas que não se enquadravam nos riscos convencionais para o diagnóstico do CCR.
A obesidade e o IMC costumam ser identificados como fatores de risco para o desenvolvimento do CCR, embora os achados nem sempre sejam consistentes 3, 4, 5, 6, 7. Na nossa casuística este aspecto não foi relevante,tabela-3. É possível que a relação cintura/ quadril, refletindo melhor a obesidade abdominal tenha maior impacto na gênese do CCR 8. Fator adicional que poderia estar influenciando nossos resultados, seria a inclusão de câncer de reto no nosso estudo, pois parece que este tumor não estaria associado a dados antropométricos 9.
A história familiar também não diferiu nos 2 grupos por nós analisados tabela 2, provavelmente por não termos incluído grupos de risco convencionais como por exemplo; adenomatose familiar e síndrome de Lynch de acordo com os critérios mais recentes 10 e por termos computado tumor de reto juntamente com o tumor de cólon 11, 12.
Além do quadro clínico, a seleção para indicação de colonoscopia deverá incluir dados referentes à história familiar, embora a confirmação de síndrome de Lynch ou de câncer de cólon hereditário não associado a polipose (HNPCCC) deverá ser diagnosticada preferencialmente em base molecular e na presença da instabilidade microssatélite (MSI) 13, 14, 15, 16, que não fizeram parte de nossa avaliação.
A presença de adenoma teve freqüência semelhante nos dois grupos estudados, como se pode ver na Tabela 4, refletindo a grande prevalência desta lesão, precursora de neoplasia maligna do cólon 17, 18, 19. Nosso grupo de assintomáticos com idade acima de 50 anos teve a taxa de 29 % de adenoma, semelhante à encontrada por outros autores que foi de 21,3% (20). Lesões sincrônicas malignas no cólon ocorreram somente nos portadores de CCR sintomáticos, correspondendo à alíquota de 2,4%, que pode ser vista na Tabela-7 e é semelhante à encontrada por outros autores, variando de 2,12 a 4 % 21, 22, 23, 24.
A nossa distribuição topográfica do CCR seguiu o padrão habitual para população de risco médio tanto no Grupo A como no grupo B, como podemos ver na Tabela-5 predominando portanto em cólon esquerdo, incluindo reto, correspondendo a 66 e 69 % respectivamente e diferente do padrão inverso alcançado na HNPCC e ou na síndrome de Lynch, como se observa na literatura 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37.
Nos dois grupos estudados houve total predomínio do câncer avançado sobre o superficial como podemos observar na Tabela 6, e nos sintomáticos o tempo de sintomas foi inferior a 6 meses em quase 40% deste grupo, como se vê na Tabela 10. Ambos os achados também estão presentes na literatura 38.
O diagnóstico histopatológico se encontra na Tabela 11 refletindo o perfil de pacientes de grupo risco médio para CCR e está de acordo com a literatura 39, 40, 41.

CONCLUSÕES
1. O câncer colorretal é freqüentemente diagnosticado em sua fase avançada, inclusive em pessoas assintomáticas submetidas a rastreamento por colonoscopia.
2. No grupo de risco médio para esta doença, a história familiar e o índice de massa corpórea tiveram pouca importância no diagnóstico.
3. Cerca de 40 % dos pacientes portadores de câncer colorretal tiveram sintomas com menos de 6 meses de evolução, apesar do estágio avançado da doença.
4. Precisamos melhorar nossos métodos para o diagnostico de câncer colorretal, desenvolvendo perfil de risco, que permita a seleção apropriada para indicar colonoscopia atendendo a população de risco médio, com vistas a diagnóstico mais precoce.

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Indicações e achados das colonoscopias nos doentes HIV-positivo. Comparação com soronegativos



Indications and results of colonoscopies in HIV-positive patients. Comparison with seronegative patients


Carmen Ruth ManzioneI; Sidney Roberto NadalII; Thiago da Silveira ManzioneIII; Fernanda Ribeiro ItoIII
IResponsável pelo Serviço de Colonoscopia do Instituto de Infectologia Emilio Ribas
IIChefe da Equipe Técnica de Proctologia do Instituto de Infectologia Emilio Ribas
IIIEx-Estagiário do Serviço de Colonoscopia do Instituto de Infectologia Emilio Ribas - São Paulo - SP - Brasil



RESUMO
Embora as indicações da colonoscopia sejam semelhantes em doentes HIV-positivo, quando comparados aos soronegativos, os achados e as suas incidências parecem diferir, sendo alguns deles mais específicos para o grupo dos imunodeprimidos.
OBJETIVO: Avaliar as indicações e os achados das colonoscopias comparando os doentes soropositivos com os soronegativos para o HIV. Realizamos 1909 exames entre 1997 e 2005, sendo 1341 HIV-negativo (771 mulheres e 570 homens com média etária de 51,2 anos) e 568 HIV-positivo (137 mulheres e 431 homens com 34,4 anos, em média). A análise estatística dos dados estudados revelou haver mais exames em homens no grupo HIV-positivo e em mulheres entre os soronegativos. O grupo mais jovem foi o dos soropositivos. Houve mais indicações devidas a enterorragia (22,1%) e dor abdominal (12,7%) nos pacientes soronegativos, e diarréia crônica (45,9%) entre os soropositivos. As colites e os tumores foram os achados mais comuns em pacientes HIV-positivo e a moléstia diverticular e os pólipos, os mais freqüentes entre os soronegativos. O tumor predominante nos soronegativos foi o adenocarcinoma, enquanto que entre os soropositivos foi o sarcoma de Kaposi.
CONCLUSÃO: A comparação entre os grupos demonstrou haver diferenças com relação ao sexo, idade e algumas indicações. Os achados foram semelhantes, embora com freqüências distintas.
Descritores: Colonoscopia; Diarréia; Pólipos; Sangramento gastrintestinal; Infecções por HIV; AIDS.

ABSTRACT
Although colonoscopy indications are similar in HIV-positive patients when compared to sero-negative persons, the findings and their incidences seem to be different, and some are more specific to immunosuppressed patients. The aim of this study is to evaluate indications and findings of colonoscopies comparing patients, sero-negatives and sero-positives to HIV. We performed 1909 colonoscopies from 1997 to 2005, 1341 in HIV-negative persons (771 females and 570 males with mean age of 51.2 years old) and 568 in HIV-positive people (137 females and 431 males with mean age of 34.4 years old). Statistics revealed more males among HIV-positive patients and more females in the sero-negative group. The HIV-positive was the youngest group. There were more indications due to intestinal bleeding (22.1%) and abdominal pain (12.7%) in the HIV-negative persons, and chronic diarrhea (45.9%) among the sero-positive patients. Colitis and tumors were the commonest findings in HIV-positive patients and diverticulosis were the most frequent among the sero-negative patients. The most diagnosed tumors were adenocarcinomas in the sero-negative group and Kaposi sarcoma among the sero-negative patients. The comparison between these two groups showed differences in gender, age and some indications. Findings were similar, despite incidences being different.
Key words: Colonoscopy; Diarrhea, Polyps; Gastrintestinal bleeding; HIV infections; AIDS.



INTRODUÇÃO
A colonoscopia tem importância no arsenal diagnóstico dos portadores de sintomas colorretais, permitindo diagnosticar doenças e seus agentes etiológicos. Está indicada para pesquisa de sangramento digestivo, para diagnóstico diferencial das diarréias e das estenoses colônicas, para avaliar tumores abdominais e para detecção e seguimento de pólipos, câncer e colites.1 Também pode ser utilizada em portadores do vírus da imunodeficiência humana (HIV), uma vez que várias afecções e síndromes colorretais, oportunistas ou não, acometem esses doentes.2-6 Alguns autores relataram que, dentre aqueles com queixas intestinais, a diarréia crônica ocorria entre 50 e 80%, a dor abdominal em 10 a 30%, a hemorragia digestiva em 10% e outros sintomas como a constipação intestinal alternada ou não com diarréia em 10%.3
As contra-indicações para sua realização em doentes com AIDS, também são semelhantes às dos doentes soronegativos.2 Elas incluem peritonite, doença inflamatória aguda e distúrbios de coagulação, e devem ser evitadas em doentes não colaborativos ou em mau estado geral.2,3 Embora seja segura, a colonoscopia não é isenta de complicações mesmo em mãos experientes. Apesar da pequena incidência, são mais comuns no exame com finalidade terapêutica que para diagnóstico. As mais encontradas são o sangramento e a perfuração, geralmente identificados durante o próprio exame, e os problemas cardiopulmonares.1,7 A bacteremia, que pode levar ao choque séptico, é a complicação mais grave. A avaliação clínica e laboratorial selecionará aqueles em que o procedimento poderá ser feito com segurança.7-9
Embora as indicações sejam semelhantes em doentes HIV-positivo, quando comparados aos soronegativos, os achados e a incidência dos mesmos parecem diferir, sendo alguns deles específicos para o grupo dos imunodeprimidos.
O objetivo do nosso estudo foi avaliar as indicações e os achados das colonoscopias comparando os doentes HIV-positivo com os HIV-negativo.

MÉTODO
Realizamos 1909 exames entre 1997 e 2005, excluindo aqueles com preparo inadequado e com contra-indicações clínicas. Eram 1341 HIV-negativo (771 mulheres e 570 homens com média etária de 51,2 anos) e 568 HIV-positivo (137 mulheres e 431 homens com 34,4 anos, em média). Os preparos de cólon foram feitos com lactulose e bisacodil. Antes do início do exame, realizamos o toque retal e caso houvesse fezes na ampola retal, consideramos o preparo como inadequado e suspendemos o exame. As indicações mais comuns nos doentes HIV-positivo foram diarréia crônica, estadiamento para sarcoma de Kaposi, enterorragia e pesquisa para citomegalovírus (CMV).(Tabela 1) Já, entre os HIV-negativo foram enterorragia, dor abdominal, constipação intestinal, alteração do hábito intestinal, diarréia crônica e controle pós-operatório de câncer colorretal (Tabela 2.)




RESULTADOS
Durante a colonoscopia, o preparo foi considerado insuficiente para o exame adequado e o diagnóstico preciso em 112 (8,4%) doentes HIV-negativo e em 87 (15,3%) HIV-positivo. O teste do qui-quadrado revelou maior incidência de mau preparo identificado durante o exame nos doentes soropositivos para o HIV. (p = 0,00001) Nas indicações por diarréia crônica, os achados mais comuns em doentes HIV-positivo foram exames normais (39,5%) e colites (19,5%) e nos HIV-negativo foram exames normais (54,4%), moléstia diverticular (11,4%) e colites (9,6%). Nas enterorragias, os achados foram exames normais (40,2%) e tumores (9,8%) e colites (7,3%) para os HIV- positivo e exames normais (37,8%), moléstia diverticular (20,3%) e pólipos (10,8%) nos soronegativos. Nos casos de dor abdominal, os exames foram normais em 37,5% e 52,6%; colites em 12,5% e 0,6%; tumores em 10% e 2,3% e moléstia diverticular em 2,5% e 22,2%, respectivamente em soropositivos e negativos. (Tabelas 34)




A análise estatística dos dados estudados revelou haver mais exames em homens no grupo HIV-positivo, e em mulheres entre os soronegativos. A faixa etária foi mais jovem entre os soropositivos. Houve mais indicações devidas a enterorragia e a dor abdominal nos doentes soronegativos, e por diarréia crônica entre os soropositivos. As colites e os tumores foram os achados mais comuns em doentes HIV-positivo, e a moléstia diverticular e os pólipos foram mais freqüentes entre os soronegativos. O tumor predominante nos soronegativos foi o adenocarcinoma, enquanto que entre os soropositivos foi o sarcoma de Kaposi.

DISCUSSÃO
Alguns exames são utilizados para avaliar o doente HIV-positivo antes de realizar o procedimento endoscópico. A contagem de linfócitos T CD4+ deve ser superior a 200/mm3, ou quando abaixo desse número, os leucócitos devem ser superiores a 3.000/mm310 as plaquetas devem estar acima de 50.000/mm3; a hemoglobina superior a 10 g/dl e o tempo de protrombina maior que 60%.11 Todavia, em alguns casos selecionados, podemos realizar o exame mesmo existindo exames com resultados adversos. Por exemplo, em doentes com hemoglobina baixa e sem dispnéia a colonoscopia poderá ser realizada, já em doentes dispnéicos, algumas vezes se contra-indica o exame mesmo com valores maiores de hemoglobina, devido à possibilidade de piorar o quadro pulmonar. Maior incidência de diagnósticos pode ser esperada em doentes com febre, perda de peso e contagens de linfócitos T CD4 inferiores a 200/mm3, especialmente se abaixo de 50/mm3.12
Para o exame é necessário preparo intestinal. Os vários métodos conhecidos podem ser aplicados, conforme a preferência do profissional. Utilizamos método anterógrado com lactulose e bisacodil, com bons resultados.13 Na véspera do exame, o doente é orientado ingerir dieta sem resíduos ou corantes no almoço, e caldo de carne coado no jantar, além de líquidos à vontade. O bisacodil, quatro comprimidos, é tomado com 12 horas de antecedência. A ingestão de 120 ml de lactulose diluídos para um litro de líquido (água, chá, suco de laranja coado) deve ocorrer em uma hora, seis horas antes da colonoscopia. O doente é aconselhado a beber mais um litro de líquidos até a hora do exame para se manter hidratado. Preferimos a lactulose a outros laxantes osmóticos porque o produto é de fácil aquisição, sendo vendido em farmácias, e o preparo pode ser domiciliar. O tempo longo de preparo, de 4 a 6 horas, proporciona menor risco de distúrbio hidroeletrolítico. O produto é eficaz, com bons resultados em 87% dos doentes e com intolerância ao> produto em apenas 3,5%, caracterizada por náuseas e vômitos.13 Além disso, pode ser utilizável em estenoses parciais, sem dano ao doente.13
A hemorragia é a complicação mais comum e ocorre imediatamente após biópsias e polipectomias. As perfurações surgem durante os mesmos procedimentos e são diagnosticadas mais precocemente quando a lesão está no ceco. Pode haver perfuração durante colonoscopia diagnóstica e sendo mais comuns no cólon esquerdo.7 A bacteremia é definida pelo encontro de germes da flora intestinal na corrente sanguínea.8 Esse achado pode ser verificado cinco minutos após o início do procedimento endoscópico.9 Entretanto, o início dos sintomas ocorre desde durante o exame até 12 horas após.14 Acredita-se que a compressão intrínseca pelo ar injetado pode causar a translocação bacteriana, ou seja, a passagem de bactérias da luz intestinal para a corrente sanguínea e linfática.15 Isso pode ocorrer na presença de solução de continuidade da mucosa colônica, incluindo biópsias,14embora outros observassem que esses fatores não constituíram risco para bacteremia.8 Provavelmente esteja mais ligada à deficiência do sistema imune gastrointestinal que à desinfecção do endoscópio.16 Entretanto, o estudo do efeito da distensão colônica na translocação bacteriana sugeriu que ocorre ativação do sistema de coagulação por dilatação dos vasos intestinais intramurais e não pelas endotoxinas que escapam do lúmen. Os fatores de risco incluem uso de drogas intravenosas, presença de cateter venoso central, neutropenia17 e contagem de linfócitos T CD4+ inferior a 100/mm3.18,19 O esquema antiviral com inibidores da protease determinou redução da incidência e modificação das características da bacteremia.17 Na população em geral, a incidência está em torno de 0% a 5%, independente de biópsia ou polipectomia.8,9,16,20 Os enterococos são os mais encontrados e a profilaxia deve ser realizada contra esses microorganismos.21 Todavia, a presença de sintomas é rara22 e também é duvidosa a eficácia da profilaxia antimicrobiana para todos os casos.8,14,22Bacteremia e endocardite por Streptococcus bovis parecem estar associadas à presença de neoplasmas malignos do cólon e de doença hepática.23
A Associação Americana dos Cirurgiões do Cólon e Reto indica o uso profilático de antimicrobianos em algumas situações consideradas de risco, entre elas em portadores de valvulopatia, prótese cardíaca e outras próteses vasculares ou ortopédicas.24 Além disso, alguns estudos sugerem que doentes com quadro séptico de origem colorretal ou de outros locais, bem como os portadores de hepatopatia crônica com ascite, têm maior risco para desenvolver bacteremia pós-colonoscopia.25,26 Acreditamos que esses critérios devam ser estendidos aos doentes imunodeprimidos, incluindo os doentes HIV-positivo. O fato de alguns deles terem imunodeficiência acentuada nas fases mais avançadas da doença poderia ser motivo de maior incidência de bacteremia.
A colonoscopia, obedecendo aos parâmetros descritos, é exame útil e seguro para diagnóstico das doenças que acometem os portadores da infecção pelo HIV.
A comparação entre os grupos demonstrou que houve diferenças com relação ao sexo, idade e algumas indicações. Os achados foram semelhantes, embora com freqüências distintas.

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