sábado, 12 de abril de 2014

Cuidados nos pacientes com hemofilia e doença de von Willebrand na cirurgia eletiva otorrinolaringológica Otolaryngology surgery: management of elective surgery in patients with haemophilia and von Willebrand disease Marise P. C. MarquesI, 1; Érica S. T. LeiteII, 2 IMestre em ORL pela UFRJ e médica do serviço de ORL do HUCFF/UFRJ IIMédica do serviço de hemoterapia do HEMORIO /RJ Endereço para correspondência RESUMO FORMA DE ESTUDO Clínico prospectivo. MATERIAL E MÉTODO: Foi realizado um estudo prospectivo de 10 anos de 20 pacientes com hemofilias ou doença de von Willebrand (DvW) com indicação de cirurgia otorrinolaringológica. Os pacientes foram submetidos a um total de 25 cirurgias otorrinolaringológicas eletivas. A idade média foi de 23,75 anos (2 a 62 anos). O grupo de estudo consistiu em 14 hemofílicos, 11 com hemofilia A grave (1 do sexo feminino), uma portadora com 30% de atividade de fator VIII (FVIII), um hemofílico B leve e uma com deficiência grave de fator X; 6 com DvW, 4 tinham o tipo 1 (3 mulheres), um o tipo 2A e um o tipo 3. Treze hemofílicos tinham síndrome de imunodeficiência adquirida. A duração média do procedimento foi de 1 hora e 37 minutos (15 minutos a 12 horas). O defeito da coagulação foi corrigido com desmopressina (DDAVP), com concentrado de FVIII de pureza intermediária 8Y, com criopreciptado ou com complexo protrombínico não ativado (PPSB), de acordo com os níveis plasmáticos do fator e da severidade da cirurgia. O ácido épsilon aminocapróico também foi usado em associação. Em 1 hemofílico A grave houve sangramento pós-operatório que se resolveu com a elevação do nível mínimo de FVIII para 80% e em 1 paciente com DvW do Tipo 3 houve sangramento pós-operatório pela dificuldade de identificação do melhor concentrado a ser reposto. Após o uso do concentrado de pureza intermediária 8Y, houve controle do sangramento. RESULTADO: Todos os outros pacientes apresentaram a hemostasia considerada normal ou excelente. CONCLUSÃO: Concluiu-se que pacientes com hemofilias ou DvW não apresentam um risco cirúrgico aumentado se for realizada uma terapia adequada. Palavras-chave: hemofilia, von Willebrand, cirurgia otorrinolaringológica. SUMMARY STUD DESIGN: Clinical prospective. MATERIAL AND METHOD: A 10-year prospective research was conducted in 20 patients with hemophilia or von Willebrand disease (vWD). They were submitted to a total of 25 elective otolaryngological surgical events. The average age of the patients was 23.75 years (2-62 years). The study group consisted of 14 hemophiliacs, 11 with severe hemophilia A (1 female), 1 female with 30% of VIII factor (VIIIF) level, 1 male with hemophilia B and 1 female with severe factor X deficiency; and 6 with vWD, 4 type 1 (3 females), 1 male type 2 A and 1 male type 3. Acquired immunodeficiency syndrome was present in 13 hemophilic patients. The mean duration of the surgical events was 1 hour and 37 minutes (15 min-12 hours). The coagulation defect was corrected with desmopressin (DDAVP), intermediate purity VIIIF concentrate 8Y, cryoprecipitated or non-activated prothrombinic complex (PPSB), according to factor levels and the severity of the surgery. Epsilon aminocaproic acid was used in association. In 1 severe hemophiliac A patient, excessive bleeding was observed in the second day of the postoperative period which ceased with elevation of the minimal level of VIIIF to 80%. In another patient, with type 3 vWD, severe postoperative bleeding occurred because of difficulty to identify the best reposition blood coagulation factor for him. After the use of intermediate purity VIIIF concentrate 8Y, the bleeding was controlled. RESULTS: The hemostatic effect in the other patients was rated as normal or excellent. CONCLUSION: It was concluded that patients with vWD or hemophilia do not have an increased operative risk if appropriate therapy is given. Key words: haemophilia, von Willebrand, otolaryngology surgery. INTRODUÇÃO As hemofilias A e B são desordens hereditárias da coagulação que resultam em defeitos da síntese dos fatores VIII (FVIII) e IX (FIX) respectivamente. Ambas são transmitidas como desordens recessivas ligadas ao X, sendo praticamente exclusiva dos homens. A redução dos níveis funcionais dos FVIII e FIX resulta em prolongamento do tempo de sangramento. As hemofilias têm a mesma apresentação clínica, sendo a dosagem específica dos fatores a única forma de distinção entre as mesmas. A diferenciação é importante, pois o tratamento é específico com relação ao tipo do fator a ser reposto.1 Dependendo dos níveis de fatores mensurados no plasma, a hemofilia pode ser classificada em leve (6 – 25% de atividade de fator), moderada (1 – 5% de atividade) e grave (< 1%). Todos os membros com hemofilia de uma mesma família têm o mesmo grau de deficiência de fator.1 A doença de von Willebrand (DvW) é a mais freqüente desordem da coagulação, sendo transmitida de forma autossômica dominante. É causada por uma anormalidade quantitativa ou qualitativa do fator de von Willebrand (FvW), que é uma glicoproteína multimérica de alto peso molecular, sintetizada pelas células endoteliais e megacariócitos2-5. As principais funções do FvW são: (a) mediar a interação entre as plaquetas e o colágeno subendotelial; (b) mediar a interação plaqueta-plaqueta, (c) atuar como carreador molecular do FVIII e estabilizador de sua atividade coagulante. A deficiência do FvW resulta em alterações das fases primárias e secundárias da coagulação.2,4,5 A nova classificação pela Sociedade Internacional para Trombose e Hemostasia – ISTH identificou 3 tipos principais de DvW: (a) tipo 1 (cerca de 80% dos casos) – deficiência parcial quantitativa de FvW; (b) tipo 2 – anormalidade qualitativa do FvW com 2 subtipos principais: subtipo 2A – com ausência de multímeros de alto peso molecular (HMW), e o subtipo 2B – com aumento da afinidade do FvW à glicoproteína plaquetária 1 b e secundária perda de multímeros HMW, usualmente acompanhado de trombocitopenia; (c) tipo 3 – deficiência severa de FvW com deficiência secundária de FVIII em vários graus. O padrão familiar não é repetitivo como na hemofilia, variando entre os membros de uma mesma família.4,6,7 No acompanhamento dos pacientes com coagulopatias é importante o tratamento das hemorragias agudas, cuidados perioperatórios e profilaxia das hemorragias. A educação direcionada destes pacientes é fundamental para a redução da morbidade e da mortalidade, com ênfase à higiene oral, assim como a vacinação contra hepatite A e B. O uso de injeções intramusculares, assim como de drogas como os antinflamatórios não esteróides e outras que inibem a atividade plaquetária devem ser evitados.1,2 Os pacientes com coagulopatias podem ser submetidos as cirurgias eletivas, sendo necessária uma equipe multidisciplinar, com ótima interação entre o cirurgião, hematologista, hemoterapeuta e laboratório de coagulação. É importante a correção da coagulação durante o ato cirúrgico e no período pós-operatório até a cicatrização da ferida operatória.1 As recomendações gerais incluem: (a) excluir a presença de anticorpo inibidor de fator antes da cirurgia; (b) prevenir o paciente quanto ao uso de medicações anti-plaquetárias antes e após a cirurgia; (c) fazer a cirurgia no início do dia e no início da semana para prevenir problemas administrativos e (d) ter a certeza de que haverá suficiente quantidade de produtos de reposição para o per e pós-operatório, assim como reserva de sangue fenotipado e submetido a triagem para doenças transmissíveis por hemoderivados.1 O objetivo deste trabalho prospectivo foi o de avaliar, em um período de 10 anos, a resposta a um tratamento padronizado para a correção da crase sangüínea em pacientes que tinham hemofilia ou doença de von Willebrand, e que fossem submetidos a cirurgia otorrinolaringológica de pequeno, médio e grande porte. PACIENTES E MÉTODO Foi realizado um estudo prospectivo, no período de março de 1992 a fevereiro de 2002, de 20 pacientes de ambos os sexos, com idade variando entre 2 e 62 anos, com o diagnóstico de hemofilia ou DvW, com indicação de cirurgia eletiva otorrinolaringológica. Os pacientes cumpriram um protocolo de cuidados perioperatórios, com estudo da hemostasia (agregação plaquetária, dosagem de fatores e pesquisa de inibidor); diagnóstico e classificação do distúrbio da coagulação (tipo de hemofilia e gravidade: leve, moderada e grave, e tipo da DvW: tipo1, tipo 2 e subtipos e tipo 3); sorologia para hepatites e HIV; e correção do distúrbio da coagulação no per-operatório e pós-operatório, até a cicatrização da ferida cirúrgica, com agentes farmacológicos: antifibrinolíticos, análogo sintético da vasopressina; e/ou com hemoderivados: terapia de reposição de acordo com o tipo e gravidade da coagulopatia, assim como com o porte cirúrgico do procedimento. O nível mínimo de fator foi elevado para 100% no per-operatório, uma vez que as cirurgias otorrinolaringológicas têm alto potencial hemorrágico. Foi feita realizada a dosagem diária do nível mínimo, sendo mantido em 50% até o 12º dia de pós-operatório. Foram excluídos do estudo pacientes com anticorpo plasmático inibidor de fator de coagulação. Foram avaliados: as características clínicas do grupo de pacientes, o porte do procedimento, a terapêutica instituída, a eficiência do tratamento no controle do sangramento per e pós-operatório. RESULTADOS Dos 20 pacientes, 14 eram do sexo masculino, destes 11 eram hemofílicos (10 com hemofilia A grave e 1 com hemofilia B leve) e 3 com DvW. Dos pacientes do sexo feminino, 1 paciente era portadora do gene para hemofilia A, com 30% de atividade de FVIII, 1 hemofílica A grave, 1 com deficiência grave de fator X e 3 com DvW. A idade variou de 2 a 62 anos, com idade média de 23,75 anos. Dos hemofílicos, todos tinham síndrome de imunodeficiência adquirida (SIDA). Foram efetuados um total de 25 procedimentos cirúrgicos nos 20 pacientes. A paciente nº 4 foi submetida a 2 timpanotomias em dias diferentes, assim como os paciente nº 5, 6 e 7 que fizeram mais de 1 punção de maxilares por via fossa canina, em tempos diferentes e com nova reposição a cada procedimento. Os procedimentos tiveram uma duração média de 1 hora e 37 minutos, variando de 15 minutos a 12 horas. O paciente nº 15, com DvW tipo 3, tinha sinusite recorrente, com roncos e volumosas epistaxes no pré-operatório, já tendo sido submetido a diversos tamponamentos. Foi submetido ao tratamento cirúrgico como tentativa de melhor controle das sinusites e das epistaxes. Foram testados vários tipos de concentrados de FVIII /FvW, com boa resposta apenas ao 8-Y e ao criopreciptado. No momento com 6 anos de seguimento houve controle das epistaxes e das sinusites recorrentes. A paciente identificada pelo nº 20, com DvW do tipo 1, foi operada em conjunto com as equipes de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Neurocirurgia. O tempo cirúrgico teve uma duração total de 12 horas, com reposição de concentrado de FVIII/FvW no per e pós-operatório. Não houve qualquer complicação hemorrágica. Os resultados foram tabulados em duas tabelas com ênfase na idade, sexo, coagulopatia, doenças associadas de interesse otorrinolaringológico, procedimento cirúrgico realizado, como foi realizada a correção do distúrbio da crase e nas complicações pós-operatórias. (Tabelas 1 e 2) DISCUSSÃO A DvW foi originalmente descrita em 1926 pelo médico Erik von Willebrand. A desordem é associada a sangramentos mucosos, incluindo epistaxe, hipermenorréia e excessivo sangramento em cirurgias e manipulações dentárias. Na DvW os pacientes apresentam uma anormalidade quantitativa ou qualitativa do FvW. Mais de 20 tipos e subtipos foram descritos. Cerca de 70% têm o tipo 1, 10-20% o tipo 2A e 2B e aproximadamente 10% o tipo 3. Dos pacientes do estudo com DvW, houve uma maior prevalência de pacientes com o tipo 1 (4 pacientes), seguida pelos tipo 2A e 3 (1 paciente cada), concordando com outros autores. A história clínica de sangramento é importante para o diagnóstico. Se a DvW é suspeitada, devem ser realizadas dosagens de tempo parcial de tromboplastina ativada (PTTa), dosagem do tempo de sangramento, do fator VIII:C, do cofator ristocetina e do antígeno de von Willebrand. Testes adicionais de adesão plaquetária com ristocetina e da estrutura multimérica e dos testes de banda de colágeno são importantes para a diferenciação dos tipos de DvW. A DvW afeta cerca de 1-3% da população, não sendo diagnosticada na maioria das pessoas, sendo 2 vezes mais freqüentes do que as hemofilias. Embora a casuística geral da DvW seja maior do que a das hemofilias, neste estudo, os pacientes cirúrgicos mais freqüentes foram os de hemofilia (14 hemofilias: 6 DvW), provavelmente por influência da associação com a SIDA, o que tornou necessárias as intervenções para diagnóstico e tratamento das intercorrências da doença viral.2,3,4,6,8 Um dos grandes desafios no tratamento dos hemofílicos é o desenvolvimento de anticorpos inibidores de FVIII e FIX. A prevalência do inibidor de FVIII oscila em torno de 4 a 20% nos pacientes com hemofilia A. Somente 1-4% dos pacientes com hemofilia B desenvolvem inibidores. Os pacientes que apresentam maior risco de desenvolver inibidores são os: com hemofilia grave, com menos de 30 anos, com predisposição genética, com antigenicidade para a terapia de reposição de fator e em paciente negros, quando comparados com brancos. Os pacientes com DvW do tipo 3, politransfundidos, também podem desenvolver inibidores, embora mais raramente.9-12 O tratamento dos pacientes com inibidores de fator de coagulação é importante para a parada das hemorragias agudas, para a melhora da hemostasia antes e após cirurgias e para induzir a imunotolerância ao fator. As cirurgias eletivas são geralmente contra-indicadas nos pacientes com inibidor. Por este motivo excluímos estes pacientes do protocolo de tratamento cirúrgico eletivo otorrinolaringológico.1,9-11 No tratamento das coagulopatias, tem-se a terapêutica transfusional de reposição e a não transfusional. Na não transfusional, destaca-se o uso de desmopressina e dos agentes antifibrinolíticos.12 A desmopressina (1-deamino-8-D-arginina vasopressina, DDAVP) é um análogo sintético da vasopressina que foi originalmente desenvolvido para o tratamento do diabete insípido e vem sendo usado no tratamento da DvW e da hemofilia desde 1977. O DDAVP aumenta as concentrações plasmáticas do FVIII e do FvW, sem efeitos colaterais importantes tanto em voluntários saudáveis, quanto em hemofílicos com DvW. O modo de ação do DDAVP ainda não é completamente conhecido. A adição de DDAVP à cultura de células endoteliais não teve efeito na síntese ou secreção do FvW, haveria provavelmente uma outra via ainda não identificada.3,12-14 As vantagens do DDAVP são: baixo custo e ausência de risco de transmissão de doenças. Pode ser indicado para cirurgias de menor porte, assim como para sangramentos de pequeno e médio porte. Nos sangramentos mais graves e nas cirurgias de maior porte é mais apropriado o uso de concentrados de FVIII/FvW.1,4,12-14 O DDAVP é administrado na dosagem de 0,3 µg/Kg, diluído em 50 mililitros (ml) de solução salina e administrado via endovenosa em cerca de 30 minutos. Aumenta em 3 a 5 vezes os níveis de FVIII e de FvW no plasma, em aproximadamente 30 minutos, mantendo-os elevados por 6-8 horas. As infusões podem ser repetidas a cada 12-24 horas, a depender do tipo e severidade do sangramento. A via subcutânea também pode ser usada, na dosagem de 0,4µg/Kg. O DDAVP intranasal foi desenvolvido para o diabete insípido e para a enurese noturna e não para hemofilia ou DvW. O Stimate® Nasal Spray é a vasopressina de uso intranasal indicada para as coagulopatias (150 µg/atomização) – 150 µg/dia em pacientes até 50 Kg e 300 µg com mais de 50 Kg. Os pacientes tratados repetidamente com DDAVP podem tornar-se menos responsivos à droga.1,4,12-14 O DDAVP é mais efetivo no tipo 1 da DvW, especialmente naqueles com plaquetas normais. Os com hemofilia leve e moderada geralmente também respondem bem. É contra-indicado no tipo 2B da DvW, por causa do aparecimento transitório de trombocitopenia. Os pacientes com o tipo 3 da DvW ou com hemofilia grave não respondem ao DDAVP. O agente foi utilizado na paciente portadora com 30% de FVIII, no paciente com hemofilia leve e nos pacientes com DvW do tipo 1 em cirurgias de pequeno e médio porte, sendo em quatro pacientes associado ao agente antifibrinolítico, ácido épsilon aminocapróico (EACA), Nos pacientes do estudo, controle do sangramento foi considerado excelente, concordando com o descrito por outros autores.1,11,12,14-16 A ativação e inibição da hemostasia depende da interação entre 4 sistemas biológicos: parede vascular, plaquetas, sistema da coagulação e fibrinolítico. O mecanismo hemostático inicia-se no sítio de lesão vascular até a formação do tampão de fibrina. O processo de coagulação é regulado pelos anti-coagulantes fisiológicos, isto é, o sistema fibrinolítico.17 Os agentes antifibrinolíticos são drogas sintéticas que inibem a fibrinólise, interferindo na ligação do plasminogênio à fibrina, o que previne a lise do coágulo recém formado. O EACA (50 mg/kg – 4 vezes ao dia) e o ácido tranexâmico (25 mg/Kg – 3 vezes ao dia) são os aminoácidos antifibrinolíticos mais usados. Podem ser administrados por via oral, endovenosa ou topicamente, sendo úteis para epistaxe, sangramentos de cavidade oral, gastrointestinal e metrorragias. São úteis em condições de aumento localizado ou generalizado de fibrinólise. O efeito hemostático ocorre pela atividade fibrinolítica ou por interação adicional com plaquetas e outros mecanismos desconhecidos. São contra-indicados nos sangramentos do trato geniturinário e nos pacientes com potenciais riscos de trombose.1,4,5,14,18,19 A terapia hormonal com os estrogênios também pode ser utilizada com o objetivo de elevar os níveis plasmáticos de FvW, mas a resposta é variável e imprevisível, não podendo ser amplamente utilizados. Na experiência clínica continuada, são muito úteis para reduzir a gravidade da metrorragia em mulheres com DvW, mesmo nas tipo 3, ainda que não modifiquem os níveis de FVIII-FvW. A terapia hormonal não foi usada em nenhum dos pacientes do estudo.7 Na terapia de reposição com hemoderivados, os concentrados comerciais de FVIII e FIX são melhores do que o criopreciptado ou plasma fresco congelado, por conterem quantidades padrão de fator e pelo menor risco de transmissão de doenças virais. Os concentrados são preparados a partir de um pool de plasma derivado de um grande número de doadores. Uma boa seleção de doadores e o tratamento dos concentrados com técnicas de inativação viral reduziram muito o risco de transmissão dos vírus da hepatite e da SIDA. Os pacientes com hemofilia A do estudo foram repostos com criopreciptado ou 8Y (fator de pureza intermediária FVIII/FvW). A escolha do produto foi de acordo com a disponibilidade por ocasião do procedimento. Todos os de hemofilia que usaram hemoderivados tinham a forma grave, ou seja, não responsivos ao DDAVP.1 A quantidade de FVIII a ser infundida é dependente da indicação terapêutica e do nível de fator do paciente. O acompanhamento no pós-operatório destes pacientes deve ser realizado através da dosagem de nível mínimo de FVIII a cada 24 horas, como foi realizado nos pacientes do estudo. Nos pacientes cirúrgicos com alto potencial hemorrágico (como as cirurgias otorrinolaringológicas) deve-se elevar o nível mínimo para 100% para o per-operatório e manter o nível mínimo no pós-operatório com 50% até o 12º dia. Um paciente hemofílico A grave apresentou sangramento pós-operatório com o nível mínimo de 50%, e após a elevação do mesmo para 80%, houve a supressão do sangramento. Cada unidade internacional (UI) infundida por quilograma de peso (Kg), aumenta em 2% (0,02 UI/ml), com a meia-vida aproximada de 10-12 horas, está representado na seguinte fórmula: FVIII dose (UI/Kg) = aumento do % de FVIII desejável X 0,5 1 A terapia transfusional com derivados sangüíneos que contenham FVIII/FvW são o tratamento de escolha para os pacientes com DvW que não respondem ao DDAVP, tipo 2 e 3. Podem ser usados plasma fresco congelado (necessitam grandes volumes), criopreciptado (5-10 X mais FvW do que o plasma fresco congelado), ou concentrados de pureza intermediária inativados para vírus, como o 8Y. Nos pacientes do estudo foi usado o 8Y em uma paciente com o tipo 1 da doença, ao invés do DDAVP, devido ao longo tempo cirúrgico, intensidade da perda sangüínea trans-operatória e extensão da doença tumoral, tendo sido inclusive necessária a ressecção parcial de dura-máter e reconstrução da mesma e da base anterior do crânio e na criança de 2 anos com o tipo 3 da doença.6,13,16,20,21 Em uma paciente com deficiência grave de fator X foi usado o complexo protrombínico (PPSB). O PPSB é um derivado plasmático que contém os fatores II, VII, IX e X, e proteínas C e S. É usado no tratamento de reposição da hemofilia B e nas demais deficiências. É também necessário o conhecimento do sítio e a severidade do sangramento, assim como dos níveis plasmáticos dos fatores para a reposição do PPSB. A meia-vida do PPSB é de 18 – 24 horas. Calcula-se na seguinte fórmula: Dose de FIX (UI/Kg) = aumento do % de FIX desejável X 1,2 1 Há um risco de produzir complicações trombótica, como coagulação intravascular disseminada, pela ativação de fatores da coagulação. Deve ser evitada a associação com agentes antifibrinolíticos pela potencialização de tais efeitos.1 Nos pacientes submetidos a tonsilectomia, as lojas tonsilares foram totalmente fechadas, evitando a presença de espaço morto, para diminuir a área cruenta exposta. Os pacientes de turbinectomia e de adenoidectomia foram mantidos tamponados por 48 horas. O LASER no tratamento dos hemofílicos é um método auxiliar muito importante para diminuir o risco de sangramento, como a miringotomia com OtoScan LASER e na tonsilectomia com o Nd YAG LASER, para a dissecção da loja tonsilar. O LASER de CO2 de alta energia tem excelente efeito hemostático, especialmente em pacientes ou lesões com potencial aumentado de sangramento, principalmente quando comparados resultados de procedimentos efetuados de forma tradicional. Não houve a oportunidade do uso do LASER nestes pacientes pela falta de disponibilidade do referido material.3,14,19,22-24 Alguns autores descrevem em seus tratados que a alteração da coagulação é contra-indicação absoluta para a realização de cirurgias. Neste estudo de 20 pacientes, com cirurgias de diversos portes, todos tiveram evolução satisfatória, sem maiores complicações e com os benefícios da cirurgia executada. Esta observação também foi feita por outros autores, confirmando que quando os pacientes estão adequadamente tratados, não há aumento do risco operatório de pacientes com hemofilia ou DvW.3,15,25-27 CONCLUSÕES Os pacientes com hemofilias nos diversos graus, assim como os de doença de von Willebrand, quando adequadamente corrigidos do distúrbio da crase, podem ser submetidos com segurança à cirurgia eletiva otorrinolaringológica, sendo muito importante uma boa integração entre as equipes de otorrinolaringologia e hemoterapia. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. US Pharmacopeial Convention. Hemophilia Management. Transf Med Ver 1998;12(2):128-40. [ Links ] 2. Chang AC, Rick ME, Pierce LR, Weinstein LR. Summary of a workshop on potency and dosage of von Willebrand factor concentrates. Haemophilia 1998;4 (suppl.3):1-6. [ Links ] 3. Fehlberg GOD, Palheta-Neto FX, Palheta ACP, Melo MH, Gomes AP, Victorino RCC. Tonsilectomia em paciente com doença de von Willebrand. 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Cura nei pazienti con emofilia e la malattia di von Willebrand in chirurgia ORL elettiva



Chirurgia Otorinolaringoiatria : gestione di chirurgia elettiva in pazienti con emofilia e la malattia di von Willebrand





Marise P. C. Marquesi , 1 ; Erica S. T. LeiteII , 2

IMestre ENT UFRJ e il Servizio Medico di Otorinolaringologia HUCFF / UFRJ
IIMédica il servizio trasfusione di HEMORIO / RJ

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ABSTRACT

FORMA di uno studio clinico prospettico .
MATERIALI E METODI : è stato eseguito uno studio prospettico di 10 anni di 20 pazienti con emofilia o malattia di von Willebrand ( MVW) malattia con indicazione della chirurgia ORL . I pazienti sono stati sottoposti ad un totale di 25 chirurgia ORL elettiva . L'età media era di 23,75 anni ( 2-62 anni) . Il gruppo di studio consisteva di 14 emofiliaci , 11 con grave emofilia A ( 1 femmina) , un vettore con l'attività il 30 % di fattore VIII ( FVIII ) , l'emofilia B e uno con deficit di fattore X grave ; 6 con vWD , 4 di tipo 1 ( 3 donne ) , un tipo 2A e tipo 3 . Tredici pazienti emofilici avevano sindrome da immunodeficienza acquisita . La durata media è stata di procedura 1 ora e 37 minuti (15 minuti a 12 ore) . Il difetto di coagulazione è stata corretta con desmopressina ( DDAVP ) , con intermedio purezza FVIII concentrato 8Y , cryoprecipitated o non attivato complesso protrombinico ( PPSB ) , secondo i livelli plasmatici del fattore e la gravità della chirurgia . Epsilon acido aminocaproico stato utilizzato anche in combinazione . 1 emofilici gravi non erano sanguinamento postoperatorio che ha risolto con un livello minimo più elevato di FVIII al 80% e in 1 paziente con MVW di tipo 3 non erano sanguinamento postoperatorio dalla difficoltà di individuare il miglior concentrato di essere resettato . Dopo l' uso dell'intermedio purezza concentrato 8Y , l'emorragia è stata controllata .
RISULTATI: Tutti i pazienti avevano altri emostasi come normale o eccellente .
CONCLUSIONE : Concludiamo che i pazienti con vWD o emofilia non hanno un aumentato rischio operatorio se effettuate una terapia appropriata .

Parole chiave : emofilia , von Willebrand , chirurgia ORL .

SINTESI

STUD DESIGN: clinico prospettico .
MATERIALE E METODO : A 10 anni prospettico ricerca è stata condotta in 20 pazienti affetti da emofilia o malattia di von Willebrand ( MVW) . Essi sono stati sottoposti al totale di 25 eventi chirurgiche otorinolaringoiatriche elettivi . L'età media dei Pacientes era 23,75 anni ( 2-62 anni) . Il gruppo di studio consisteva di 14 emofiliaci , 11 con grave emofilia A ( 1 femmina) , 1 femmina con il 30 % di fattore VIII ( VIIIf ) livello , 1 maschio con emofilia B e 1 femmina con deficit di fattore X grave ; e 6 con vWD , tipo 1 a 4 ( 3 femmine ) , 1 maschio e 1 tipo 2 tipo 3 di sesso maschile. sindrome da immunodeficienza acquisita era presente in 13 pazienti emofilia . La durata media degli eventi chirurgico è stato di 1 ora e 37 minuti (15 minuti - 12 ore) . Il difetto della coagulazione è stata corretta con desmopressina ( DDAVP ) , purezza intermedio concentrato 8Y VIIIf , complesso protrombinica cryoprecipitated o non attivato ( PPSB ) , in base ai livelli dei fattori e la gravità della chirurgia . Epsilon acido aminocaproico è stato usato in associazione . In 1 La grave paziente emofiliaco , eccessivo sanguinamento è stato osservato nel secondo giorno del periodo post-operatorio che cessò con una minima elevazione del livello di VIIIf al 80 % . In un altro paziente , con MVW di tipo 3 , grave sanguinamento post-operatorio si è verificato a causa della difficoltà di identificare il miglior fattore di coagulazione del sangue riposizionare per lui. Dopo l' uso di intermedio concentrato di purezza 8Y VIIIf , l'emorragia è stata controllata .
RISULTATI: L'effetto emostatico nelle altre Pacientes è stato valutato il regolare o eccellente .
CONCLUSIONE : Si è concluso que pazienti con emofilia o vWD di non avere un rischio operatorio aumentato se viene data una terapia appropriata .

Parole chiave : l'emofilia , la chirurgia otorinolaringoiatria von Willebrand .





INTRODUZIONE

Emofilia A e B sono ereditati disturbi della coagulazione che derivano da difetti nella sintesi di fattore VIII ( FVIII ) e IX ( FIX ) , rispettivamente . Entrambi sono trasmessi come disturbi recessiva X -linked , essendo quasi esclusivamente da uomini . La riduzione dei livelli funzionali di FVIII e FIX risultati nel prolungamento del tempo di sanguinamento . Emofilia hanno la stessa presentazione clinica , con specifico dosaggio dei fattori l'unico modo per distinguere. La distinzione è importante perché il trattamento è specifico per quanto riguarda il tipo di fattore di essere reposto.1

A seconda dei livelli dei fattori misurati nel plasma , l'emofilia può essere classificata come lieve ( 6-25 % fattore di attività ) , moderata ( attività 1-5 % ) e grave ( < 1 % ) . Tutti i membri con emofilia della stessa famiglia hanno lo stesso grado di deficit fator.1

La malattia di von Willebrand ( MVW) è il disturbo di coagulazione più comune , ed è trasmessa in maniera autosomica dominante . E 'causata da una anomalia quantitativa o qualitativa di fattore di von Willebrand ( vWF ) , una glicoproteina multimerico che è di alto peso molecolare , sintetizzata dalle cellule endoteliali e megacariócitos2 - 5 .

Le principali funzioni del vWF sono : ( a) mediare l'interazione tra piastrine e collagene subendothelial ; ( B ) mediare l'interazione piastrine - piastrine , ( c ) agire come vettore molecolare e stabilizzatore di FVIII attività coagulante del suo . Una carenza di risultati vWF cambiamenti delle fasi primarie e secondarie di coagulação.2 , 4,5

La nuova classificazione della Società Internazionale per la Trombosi e Emostasi - ISTH individuato tre principali tipi di VWD : ( a) di tipo 1 (circa il 80% dei casi ) - parziale carenza quantitativa di vWF ; ( B ) tipo 2 - anomalia qualitativa vWF con due principali sottotipi : sottotipo 2A - senza multimeri ad alto peso molecolare ( HMW ) , e sottotipo 2B - con un aumento della affinità di vWF alla glicoproteina 1 b e perdita secondaria di multimeri HMW di solito accompagnata da trombocitopenia ; ( C ) Tipo 3 - grave carenza di vWF con deficit secondario di FVIII in vari gradi . Il modello familiare non è ripetitivo come in emofilia , compresa tra membri della stessa family.4 , 6.7

Monitoraggio dei pazienti con coagulopatie è importante trattare emorragia acuta , la cura e la profilassi perioperatoria di sanguinamento . Istruzione diretto questi pazienti è fondamentale per ridurre la morbilità e la mortalità , con particolare attenzione alla igiene orale , così come vaccino contro epatite A e B. L'uso di iniezioni intramuscolari , così come i farmaci anti- infiammatori non steroidei come steroidi e altri inibire l'attività piastrinica deve essere evitados.1 , 2

I pazienti affetti da coagulopatie possono sottoporsi ad intervento chirurgico elettivo , un team multidisciplinare è necessario , con grande interazione tra il chirurgo , ematologo , hemotherapist e di laboratorio della coagulazione . È importante correggere la coagulazione durante l'intervento chirurgico e nel periodo postoperatorio fino ferita operatória.1 guarigione

Raccomandazioni generali comprendono : ( a) escludere la presenza di anticorpi inibitori al fattore prima dell'intervento chirurgico ; ( B ) evitare che il paziente per quanto riguarda l' uso dei farmaci antiaggreganti piastrinici , prima e dopo l'intervento chirurgico ; ( C ) fare l'intervento nella prima giornata e all'inizio della settimana per evitare problemi amministrativi e ( d ) per assicurarsi che non ci sarà una quantità sufficiente di prodotti di sostituzione per il periodo perioperatorio e postoperatorio , così come la prenotazione caratterizzati fenotipicamente sangue e sottoposti a screening per le malattie trasmissibili hemoderivados.1

Lo scopo di questo studio prospettico è stato quello di valutare , in un periodo di 10 anni , la risposta ad un trattamento standard per la correzione del meccanismo di coagulazione nei pazienti con emofilia o la malattia di von Willebrand , ed essi sono stati sottoposti a chirurgia ORL piccola medie e grandi dimensioni .



PAZIENTI E METODI

Uno studio prospettico è stato condotto dal marzo 1992 al febbraio 2002 , 20 pazienti di entrambi i sessi , di età compresa tra i 2 ei 62 anni con diagnosi di emofilia o vWD , indicando chirurgia ORL elettiva .

I pazienti sono soddisfatti di un protocollo per l'assistenza perioperatoria , uno studio dell'emostasi ( aggregazione piastrinica , fattori inibitori sierici e ricerca) ; diagnosi e la classificazione di sanguinamento disordine ( tipo emofilia e la gravità : lieve, moderata e grave , e il tipo di vWD : tipo1 , tipo 2 e tipo 3 sottotipi ) ; sierologia per l'epatite e l'HIV ; e la correzione del disturbo della coagulazione nel periodo perioperatorio e postoperatorio fino alla guarigione della ferita chirurgica , con agenti farmacologici : antifibrinolitici analogo sintetico della vasopressina ; e / o prodotti sanguigni : per la terapia sostitutiva in conformità con il tipo e la gravità di coagulopatie , così come le dimensioni della procedura chirurgica .

Il livello minimo fattore è stato aumentato al 100 % nel periodo perioperatorio , poiché la chirurgia ORL hanno un alto potenziale emorragico. È stata presa fatto il dosaggio giornaliero del livello minimo di mantenimento al 50 % dal 12 ° giorno post-operatorio .

Lo studio ha escluso i pazienti con inibitore anticorpi sierici del fattore della coagulazione .

Abbiamo valutato le caratteristiche cliniche del gruppo di pazienti , la scala della procedura , la terapia , l'efficienza di trattamento nel controllo del sanguinamento per- e post-operatorio .



RISULTATI

Dei 20 pazienti , 14 erano di sesso maschile , 11 di questi erano emofiliaci (10 con grave emofilia A e 1 con lieve emofilia B ) e 3 vWD . Tra i pazienti di sesso femminile , 1 paziente aveva il gene per l'emofilia A, con il 30 % dell'attività di FVIII , grave hemophilic 1 , 1 con grave deficit di fattore X e 3 vWD .

L'età variava 2-62 anni, con un'età media di 23,75 anni . Di emofiliaci , tutti avevano acquisita ( AIDS) sindrome.

Un totale di 25 procedure chirurgiche sono state eseguite in 20 pazienti . Paziente # 4 ha subito 2 tympanotomies in giorni diversi , e anche paziente No. 5 , 6 e 7 che hanno reso più di 1 puntura di mascellare fossa canina da in tempi diversi e con ogni nuova procedura di sostituzione .

Le procedure hanno una media di 1 ora e 37 minuti , che vanno da 15 minuti a 12 ore .

Paziente No. 15 con VWD tipo 3 , ha avuto sinusiti ricorrenti , epistassi con il russare e ingombranti preoperatoria , avendo già subito varie tamponamento nasale . Sottoposti a trattamento chirurgico nel tentativo di migliore controllo di sinusite ed epistassi . Vari tipi di concentrati di FVIII / VWF sono stati testati con buoni risultati solo quando 8 - Y e crioprecipitato . Al momento con 6 anni di follow - up , controllo di epistassi e sinusiti ricorrenti .

Il paziente identificato dal paragrafo 20 , vWD di tipo 1 , è stato operato in collaborazione con i team di Head and Neck Surgery e Neurochirurgia . Tempo chirurgico ha avuto una durata complessiva di 12 ore, con la sostituzione di FVIII / VWF concentrato sul per- e post-operatorio . Non ci sono state complicazioni emorragiche .

I risultati sono indicati nelle due tabelle concentrandosi su età , sesso , coagulopatia malattie associate di interesse ENT , procedura chirurgica , come la correzione del disturbo e l' apice inverso in complicanze postoperatorie è stata eseguita . ( Tabelle 1 e 2)















DISCUSSIONE

VWD è stata originariamente descritta nel 1926 dal medico Erik von Willebrand . La malattia è associata a sanguinamento delle mucose , compreso l'epistassi , ipermenorrea e sanguinamento eccessivo in interventi chirurgici e procedure dentali . In vWD pazienti hanno una anomalia quantitativa o qualitativa di vWF . Sono state descritte più di 20 tipi e sottotipi . Circa il 70 % ha tipo 1 , il 10-20 % di tipo 2A e 2B e circa il 10 % di tipo 3 . Tra i pazienti dello studio con vWD , c'era una maggiore prevalenza di pazienti con diabete di tipo 1 ( 4 pazienti ) , seguita da tipo 2A e 3 ( 1 paziente ciascuno) , in accordo con altri autori .

La storia clinica di sanguinamento è importante per la diagnosi . C , ristocetinico cofattore , e il fattore di von Willebrand : Se VWD è sospettato , misurazione del tempo di tromboplastina parziale attivata ( aPTT ) , la misurazione del tempo di sanguinamento , il fattore VIII deve essere eseguita . Ulteriori test di aggregazione piastrinica e ristocetina con struttura multimerica di test collagene e banda sono importanti per la differenziazione dei tipi di VWD . MVW colpisce circa il 1-3 % della popolazione non essere diagnosticata nella maggior parte delle persone , essendo due volte più frequente rispetto emofilia . Nonostante il campione complessivo di vWD è maggiore di quella di emofilia , in questo studio , i pazienti chirurgici più frequenti sono emofilia ( emofilia 14 : 6 vWD ) , probabilmente sotto l'influenza di associazione con AIDS , che gli interventi diventano necessario diagnosi e trattamento delle complicanze della malattia viral.2 , 3,4,6,8

Una sfida importante nel trattamento dell'emofilia è lo sviluppo di inibitori di FVIII e FIX . La prevalenza di inibitore di FVIII si aggira intorno al 4-20 % nei pazienti con emofilia A. Solo il 1-4% dei pazienti con emofilia B sviluppano inibitori. I pazienti a maggior rischio di sviluppare inibitori sono: emofilia grave , sotto i 30 anni , predisposizione genetica , con l'antigenicità fattore terapia sostitutiva in pazienti neri rispetto ai bianchi . I pazienti con VWD tipo 3 , più trasfusioni di sangue , di sviluppare inibitori possono anche , sebbene più raramente.9 -12

Il trattamento dei pazienti con inibitori del fattore della coagulazione è importante per fermare l'emorragia acuta per migliorare l'emostasi prima e dopo l'intervento chirurgico e per indurre tolleranza immunitaria al fattore. Interventi di chirurgia elettiva sono generalmente controindicati nei pazienti con inibitori . Per questo motivo abbiamo escluso questi pazienti dal protocollo per la chirurgia elettiva otorrinolaringológico.1 0,9-11

Nel trattamento di coagulopatie , ha terapia trasfusionale e nessun trasfusione sostituzione. In nessun trasfusione , si segnala l'uso di agenti desmopressina e antifibrinolíticos.12

Desmopressina ( - 8 - D - arginina 1 - deamino vasopressina , DDAVP ) è un analogo sintetico della vasopressina che è stato originariamente sviluppato per il trattamento del diabete insipido ed è stato utilizzato nel trattamento della VWD e emofilia 1977. Aumenti DDAVP Le concentrazioni plasmatiche di FVIII e VWF senza lato importante sia nei volontari sani e in emofiliaci con effetti vWD . La modalità di azione di DDAVP non è ancora completamente noto . L'aggiunta di DDAVP per la coltura cellulare endoteliale non aveva effetto sulla sintesi e secrezione di vWF , probabilmente non attraverso un altro identificada.3 0,12-14

I vantaggi di DDAVP è a basso costo e nessun rischio di trasmissione di malattie . Può essere indicata per interventi chirurgici minori , così come il sanguinamento di piccole e medie dimensioni . In più grave e negli ambulatori grandi sanguinamento è più opportuno utilizzare concentrati FVIII/FvW.1 ,4,12 - 14

DDAVP viene somministrato alla dose di 0,3 mg / kg diluito in 50 millilitri ( ml) saline e somministrati per via endovenosa in circa 30 minuti . Incrementi di 3 a 5 volte i livelli di FVIII e VWF nel plasma entro circa 30 minuti mantenendo alto per 6-8 ore . Infusioni possono essere ripetute ogni 12-24 ore , a seconda del tipo e della gravità del sanguinamento . La via sottocutanea può essere utilizzato anche a una dose di 0,4 mg / kg . Intranasale DDAVP stato sviluppato per diabete insipido e enuresi notturna e non per l'emofilia o vWD . Il Stimate ® spray nasale vasopressina intranasale è adatto per l'uso coagulopatia ( 150 mg / spruzzo ) - 150 mg / die per i pazienti fino a 50 kg e 300 mg in 50 pazienti Kg ripetutamente trattati con DDAVP potrebbe diventare meno sensibili alle droga.1 ,4,12 -14

DDAVP è più efficace nel tipo 1 VWD , specialmente in quelli con piastrine normali . Quelli con emofilia lieve e moderata di solito anche rispondere bene . E 'controindicato nei tipo 2B vWD , a causa della comparsa di trombocitopenia transitoria . I pazienti con VWD tipo 3 o grave emofilia non rispondono alla DDAVP . L'agente è stato utilizzato in un paziente con il 30 % di FVIII in pazienti con emofilia lieve e in pazienti con diabete di tipo 1 vWD in operazioni di piccole e medie dimensioni , e in quattro pazienti associati all'agente antifibrinolitico , acido epsilon aminocaproico ( EACA ) acido , nei pazienti dello studio , il controllo sanguinamento è stato considerato eccellente accordo con quello descritto da altri authors.1 ,11,12,14 -16

L'attivazione e l'inibizione della emostasi dipende dalla interazione tra sistemi biologici 4 : sistemi a parete vascolare , piastrine , coagulazione e fibrinolitici . L' emostasi inizia al sito di lesione vascolare dalla formazione di un coagulo di fibrina . Il processo di coagulazione è regolato da anticoagulante fisiologico , cioè , il sistema fibrinolítico.17

Agenti antifibrinolitici sono farmaci sintetici che inibiscono la fibrinolisi interferendo con il legame del plasminogeno di fibrina , che impedisce la lisi coagulo di nuova formazione . Il EACA (50 mg / kg - 4 volte al giorno ) e acido tranexamico ( 25 mg / kg - 3 volte al giorno ) è comunemente usato aminoacidi antifibrinolitici . Possono essere somministrati per via orale , endovenosa , o topica via essere utile per epistassi , sanguinamento nella cavità orale , gastrointestinale e metrorragia . Sono utili in condizioni di aumentata fibrinolisi localizzata o generalizzata . L' effetto emostatico si verifica per attività fibrinolitica o ulteriore interazione con le piastrine e altri meccanismi sconosciuti . Sono controindicati nel tratto genito-urinario e sanguinamento in pazienti con potenziale rischio di trombose.1 , 4,5,14,18,19

La terapia ormonale con estrogeni può essere utilizzato anche per aumentare i livelli plasmatici di vWF , ma la risposta è variabile e imprevedibile , e non può essere ampiamente utilizzato . Nella pratica clinica continua , sono molto utili per ridurre la gravità della menorragia nelle donne con vWD , anche nel tipo 3 , anche se non modificare i livelli di FVIII - vWF . La terapia ormonale non è stato utilizzato in nessuno dei pazienti study.7

In terapia sostitutiva con emoderivati ​​, concentrati commerciali di FVIII e FIX sono meglio di crioprecipitato o plasma fresco congelato , perché contengono il fattore quantità modello e il minor rischio per la trasmissione di malattie virali . I concentrati sono preparati da plasma ottenuto derivato da un numero di donatori . Una buona selezione di donatori e trattamento dei concentrati con tecniche di inattivazione virale hanno notevolmente ridotto il rischio di trasmissione di epatite e virus dell'AIDS . I pazienti con emofilia A nello studio sono stati sostituiti con crioprecipitato o fattore 8Y (purezza intermedia FVIII / vWF ) . Selezione del prodotto è basata sulla disponibilità al momento della procedura . Tutti gli emoderivati ​​utilizzati per l'emofilia che hanno avuto la forma grave , cioè non rispondente alle DDAVP.1

La quantità da infondere FVIII dipende l'indicazione terapeutica e livello del fattore del paziente . Il follow-up postoperatorio di questi pazienti deve essere effettuata attraverso la misurazione del livello minimo di FVIII ogni 24 ore , come è stato fatto nei pazienti dello studio . Nei pazienti chirurgici ad alto potenziale di sanguinamento ( come la chirurgia ORL ) dovrebbe alzare il livello minimo al 100% per la perioperatoria e postoperatoria mantenere minimo del 50 % fino al 12 ° giorno . A pazienti di emofilia grave avuto sanguinamento postoperatorio al livello minimo del 50 % , e dopo l'ascesa di addirittura l'80 % , non vi era la soppressione di sanguinamento. Ogni unità internazionali ( UI ) infuso per chilogrammo di peso corporeo ( Kg ) aumenta del 2 % ( 0,02 IU / ml ) , con un'emivita approssimativa di 10-12 ore è rappresentato dalla seguente formula :

Dose FVIII ( UI / kg) = % aumento del FVIII auspicabile 0,5 X 1

La terapia trasfusionale con emoderivati ​​contenenti FVIII / vWF sono il trattamento di scelta per i pazienti con vWD che non rispondono alla DDAVP , tipo 2 e 3 . FFP può essere utilizzato ( bisogno di grandi volumi ) , crioprecipitato ( 5-10 X più vWF di plasma fresco congelato) o concentrati di purezza intermedia per il virus inattivato , come 8Y . I pazienti nello studio sono stati utilizzati 8Y in un paziente con malattia di tipo 1 , invece di DDAVP , a causa dei lunghi tempi chirurgici , intensità della perdita di sangue intraoperatorio e l'estensione della malattia tumorale , tra cui sia necessaria la resezione parziale del dura e la stessa ricostruzione e la base del cranio anteriore e 2 anni con il tipo 3 disease.6 , 13,16,20,21

In un paziente con grave carenza di fattore X è stato utilizzato complesso di protrombina ( PPSB ) . Il PPSB è un derivato di plasma contenente fattori II , VII , IX e X , e proteine ​​C e S. E 'utilizzato nella terapia di sostituzione di emofilia B e le restanti carenze . È inoltre necessario conoscere la sede e la gravità di sanguinamento , così come i livelli plasmatici di fattori per la sostituzione di PPSB . L'emivita di PPSB è 18 - 24 ore . Esso viene calcolato dalla seguente formula :

Dose FIX ( UI / kg) = % di aumento in FIX auspicabile 1.2 X 1

Vi è il rischio di causare complicazioni trombotiche , quali coagulazione intravascolare disseminata , l'attivazione dei fattori della coagulazione . Associazione deve essere evitata con agenti antifibrinolitici per il potenziamento di tali efeitos.1

Nei pazienti sottoposti a tonsillectomia , negozi tonsille erano chiusi evitando completamente la presenza di spazio morto per ridurre l'area esposta grezzo . I pazienti di turbinati e adenoidectomia sono stati tenuti collegato per 48 ore . Il laser nel trattamento di emofiliaci è molto importante per ridurre il rischio di sanguinamento , come miringotomia con LASER OtoScan e tonsillectomia con il Nd YAG laser per la dissezione del metodo helper fossa tonsillare . L'alta energia CO2 LASER ha eccellente effetto emostatico , specialmente nei pazienti o lesioni con potenziale aumento di sanguinamento , soprattutto se confrontato risultati delle procedure eseguite in modo tradizionale . C'era la possibilità dell'uso di laser in questi pazienti dalla mancanza di disponibilità di detto material.3 ,14,19,22 - 24

Alcuni autori descrivono nei loro trattati che il disturbo della coagulazione è una controindicazione assoluta per l'esecuzione di interventi chirurgici . In questo studio di 20 pazienti , con diverse dimensioni , tutti avevano un risultato soddisfacente senza grandi complicazioni e dei benefici di intervento chirurgico eseguito interventi chirurgici . Questa osservazione è stata fatta anche da altri autori , a conferma che quando i pazienti sono adeguatamente trattati , nessun aumento del rischio operatorio dei pazienti con emofilia o DvW.3 ,15,25 -27



CONCLUSIONI

I pazienti con emofilia in gradi diversi , così come fattore di von Willebrand , se correttamente corretto dal disordine malattia apice inverso può tranquillamente sottoporsi chirurgia ORL elettiva , è molto importante per una buona integrazione tra le squadre di otorinolaringoiatria e Hemotherapy .



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Indirizzo Mailing
Dr. Marise Marques
Di Santa Clara Via, 70/1101
Copacabana a Rio de Janeiro RJ 22041-010
Telefax: ( 0xx21 ) 2255.6365/2255.6014
Email : marise@rionet.com.br

Articolo presentato il 12 Settembre 2002 .
Accettato il 29 novembre 2002.
Lavoro ci intrapresa : Servizio Otorinolaringoiatria ( ORL ) presso l' University Hospital Clementino Fraga Filho ( HUCFF ) - Università Federale di Rio de Janeiro ( UFRJ ) e il servizio trasfusionale dell'Istituto di Ematologia Stato Arthur de Siqueira Cavalcanti di Rio de Janeiro ( HEMORIO ) .
Capo di Otorinolaringoiatria servizio HUCFF / UFRJ : Pr . Dr. Shiro Tomita
Responsabile del HEMORIO servizio trasfusionale : Dr. Luiz Amorim Filho





1 Master in Otorinolaringoiatria , UFRJ e il servizio medico di Otorinolaringologia HUCFF / UFRJ .
2 medico del servizio trasfusionale HEMORIO / RJ .

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